627511
CT Scanner
NHỮNG TỔN THƯƠNG KHÔNG TÂN SINH SAU PHÚC MẠC(17/03/2016)



NỘI DUNG
  • Giải phẫu
  • Xơ hóa sau PM
  • Tụ dịch sau PM
  • Tụ khí sau PM

         GIẢI PHẨU KHOANG PHÚC MẠC

  
  * Các mạc và khoang sau phúc mạc: khoang cạnh thận trước (APRS)
     khoang quanh thận (PRS) và khoang cạnh thận sau (PPRS).
     Mạc thận trước (ARF), mạc thận sau (PRF) và mạc bên (LCF) phân chia các khoang sau phúc mạc. 
  * Khoảng gian mạc:
 Mặt sau mạc treo (RMP)
 Khoang sau thận (RRS
 Khoang bên (lateroconal space)



          XƠ HÓA SAU PM
   (RPF = Retroperitoneal Fibrosis)
  • Là quá trình phản ứng xơ hóa, chiếm tỉ lệ 1/200.000. 
  • Hầu hết gặp ở lứa tuổi 40 – 60 (nam:nữ = 3:1).
  • Nguyên nhân không rõ.
  • > 70% tự phát.
  • Có thể thứ phát do thuốc, bệnh ác tính (8%), xuất huyết, viêm nhiễm, hóa – xạ trị, chấn thương thận, bệnh thoái hóa dạng bột.
  • Giả thuyết: phản ứng miễn dịch trung gian với thành phần mảng xơ vữa bị tróc ra hoặc quá trình tự miễn toàn thân.
  • 15% có kèm xơ hóa ngoài khoang sau PM (viêm đường mật xơ cứng,viêm giáp Riedel, giả u xơ ổ mắt, viêm tụy tự miễn,…).
    Triệu chứng
  • Giai đoạn sớm: không triệu chứng
  • Giai đoạn mạn tính: đau, phù chi, tiểu ít, sưng bìu.
  • Các yếu tố gợi ý có RPF: quá trình viêm nhiễm, tự miễn, phơi nhiễm asbestos, túi phình ĐMCB có viêm nhiễm (xơ hóa quanh túi phình), xuất huyết, sự thoát nước tiểu, xạ trị, phẫu thuật.
 Vị trí:
  • RPF thường bắt đầu và bao quanh ĐM chậu chung - ngang mức đốt sống lưng cùng -> lan rộng lên trên ở quanh ĐM chủ và TM chủ dưới, rốn thận. 
  • Quá trình xơ hóa cũng có thể lan xuống dưới đến các mạch máu vùng chậu, đại tràng sigma, trực tràng, bàng quang và các cơ quan vùng chậu khác, đặc biệt là niệu quản (gây ứ nước thận), hoặc ra phía trước dọc theo ĐM mạc treo tràng trên và dưới. 
 Đặc điểm hình ảnh:
  • CT: đậm độ mô mềm dạng mảng, đồng nhất, không đẩy ĐMC và TMC ra trước, bắt thuốc mạnh ở giai đoạn hoạt động, không /ít bắt thuốc ở giai đoạn mạn
  • MRI: 
  •    + T1: thấp – trung gian
  •    + T2: giai đoạn cấp tín hiệu cao, bắt thuốc sớm; giai đoạn mạn tín hiệu thấp, bắt thuốc trễ.
 Chẩn đoán:
  • Hình ảnh học gợi ý chẩn đoán
  • CĐXĐ: giải phẫu bệnh
  • Đa số RPF là lành tính, giới hạn rõ, đồng nhất, thường không đẩy ĐMCTMC ra trước.
  • Một số ít trường hợp RPF ác tính giới hạn không rõ, không đồng nhất, có hiệu ứng choán chỗ.
  • Hầu hết lymphoma hay hạch di căn bờ không đều, dạng nhiều thùy, có hiệu ứng choán chỗ, đẩy ĐMC, TMCD ra trước, niệu quản ra hai bên.

   BN nam, 64t, đau bụng không đặc hiệu. A) Tăng quang viền ĐMC dưới thận. B) MRI: tín hiệu thấp/T2. C,D) T1 FS + Gd: bắt thuốc ở ngoại biên, trung tâm bắt thuốc kém và kéo dài đến chỗ chia ĐM chậu. Chú ý khoảng nhỏ giữa ĐMC và đốt sống.


   RPF đang hoạt động ở BN nam, 49t. CT CE (+): viền ngoài đậm độ mô mềm giới hạn rõ, bắt quang quanh ĐMC bụng.


  RPF mạn tính ở BN nữ, 55t. Axial T2W: viền tín hiệu thấp của xơ hóa sau PM mạn bao quanh ĐMC đoạn thấp. Không phình ĐMC.


  Điều trị và tiên lượng:
  • Corticosteroid.
  • Temoxifen 
  • Đặt stent niệu quản hoặc ureterolysis.
  • Sinh thiết để loại trừ nguyên nhân viêm nhiễm, ác tính, lympoma, di căn bạch huyết … trước khi điều trị.
  • RPF thứ phát do viêm nhiễm cần được điều trị bằng thuốc kháng sinh đặc hiệu và chống chỉ định với steroid.
  • RPF nguyên phát có tiên lượng tốt. RPF ác tính tiên lượng tử vong 3 – 6 tháng sau phát hiện.
 TỤ DỊCH KHOANG SAU PM:
  • Tụ dịch KSPM được giới hạn bởi mặt phẳng mạc.
  • Hình ảnh xuất hiện tùy thuộc vào vị trí và có viêm nhiễm kèm theo không.
  • Tụ dịch có nhiễm trùng hay chứa protein có đậm độ cao/CT, tín hiệu cao/T1, bắt thuốc viền dày.
CÁC DẠNG TỤ DỊCH SAU PM
  1. Tụ máu
  2. Lymphocele
  3. Urinoma
  4. Tụ dịch do viêm nhiễm
  5. Tụ dịch cơ psoa
        TỤ MÁU:
  • Tự phát, sau chấn thương hoặc thứ phát do nguyên nhân khác.
  • Chảy máu tự phát thường bắt nguồn từ PPRS, lan đến mô mỡ trước phúc mạc, chậu, cơ psoas, cơ thành bụng.
  • Chảy máu do chấn thương giới hạn ở các khoảng gian mạc, khó kiểm soát khi lan rộng đến các khoang dưới mạc.
  •  Hầu hết chảy máu do vỡ phình ĐMCB giới hạn ở khoang cơ psoas,  khoang sau thận (T).
  • Chảy máu từ IVC thường chảy trực tiếp vào khoang sau thận (P).
 Đặc điểm hình ảnh:
  •  CT:  máu tụ cấp đậm độ cao (45 – 80 HU) hoặc chảy máu mạn (25 – 45 HU) 
  • Dấu hiệu “cục máu canh gác” -> nguồn gốc chảy máu.
  • MRI: không đánh giá chảy máu tối cấp hay cấp -> hầu hết khối máu tụ được thấy ở giai đoạn bán cấp hay mạn. 
  • Máu tụ bán cấp có 2 lớp tín hiệu đặc trưng: viền mỏng ngoại biên tín hiệu thấp trên tất cả các xung tương ứng với hemosiderin và 1 vùng tín hiệu cao/T1 phía trong (methemologbin) -> DH “Vòng tròn đồng tâm” .
  • Hình ảnh thoát mạch trên CT hoặc MRI: tình trạng chảy máu đang tiến triển  -> can thiệp ngay lập tức (chụp mạch máu, phẫu thuật)
  • CĐPB: xuất huyết trong u (có thành phần mô mềm bắt thuốc).

   LYMPHOCELE
  • Cấu trúc dạng nang dịch không có lớp biểu bì
  • Thường gặp sau 3 – 4 tuần nạo hạch bạch huyết xạ trị (30%) hoặc ghép thận (18%).
  • Tổn thương có đậm độ dịch, giới hạn rõ, thường nằm cạnh các clip phẫu thuật.
  • Có thể thấy mỡ, phân vách bên trong, vôi hóa thành.
  • Dẫn lưu ra da, làm xơ hóa hoặc phẫu thuật cho những lymphocele có triệu chứng.
   Lymphocele ở BN nữ, 43t, K buồng trứng, nạo hạch sau PM. CT: khối đơn độc lớn dạng nang, thành mỏng, giới hạn rõ ở KSPM (clip phẫu thuật trước cơ psoas bên (P).


   Lymphocele ở BN có tiền sử ghép thận. CT: tổn thương dạng nang giới hạn rõ, thành vôi hóa dày, không thay đổi kích thước sau 4 năm (CT 4 năm trước không có vôi hóa thành).

  URINOMA
  • Sự tạo nang của nước tiểu thoát ra ngoài lâu ngày.
  • Thường ở khoang quanh thận, đôi khi lan đến các khoảng gian mạc.
  • Nguyên nhân: tắc nghẽn đường niệu (thường gặp nhất), chấn thương bụng chậu, phẫu thuật, nội soi chẩn đoán.
  • Hình ảnh: tổn thương đậm độ dịch trên phim PL.
  • Đậm độ và cường độ tín hiệu có thể tăng khi tiêm thuốc à bằng chứng của sự rò rỉ nước tiểu.


 
Urinoma ở BN nam, 42t, bị TNGT. (a) CT: tổn thương thận với khối máu tụ phía sau và ổ tụ dịch lớn ở khoang cạnh thận trước (P). (b) CT thì muộn:ổ tụ dịch đầy chất cản quang thoát ra từ thận.

  VIÊM NHIỄM SAU PM
  • Tụ dịch viêm nhiễm sau PM thường bán cấp do vi khuẩn gram (-). 
  • Hầu hết dịch viêm nhiễm bắt nguồn ở APRS từ đường tiêu hóa. 
  • Viêm tụy cấp là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất.
  • Tụ dịch PPRS do sự lan rộng của nhiễm trùng từ những khoang khác.
  • Tụ dịch viêm nhiễm quanh thận thường do viêm nhiễm thận.
  • Tụ dịch viêm nhiễm (đặc biệt khi có liên quan với viêm tụy cấp) có thể vào khoang sau thận, mạc ngang, thành bụng.
  • Dịch có thể qua đường giữa vào khoảng gian mạc sau mạc treo, lan rộng xuống dưới vào khoang sau PM vùng chậu hay lên cơ hoành và vào trung thất.
        Đặc điểm hình ảnh
  • CT: dịch đậm độ thấp hoặc cao.
  • MRI: đa dạng /T1, cao /T2, bắt thuốc viền mỏng xung quanh.
  • Có thể có cặng lắng, bóng khí hoặc mức khí – dịch.
  • Sự hiện diện của khí là dấu hiện chẩn đoán áp xe.
 Đường dò từ ruột vào KSPM ở BN nam 45t, Crohn. CT CE(+): đường đậm độ mô mềm trải từ rãnh lách thận qua mạc thận, khoang quanh thận và vào thành bụng bên. Ổ tụ dịch thành bụng bắt quang viền -> áp xe.
 
 TỤ DỊCH CƠ PSOAS
  • Tụ dịch liên quan cơ psoas thường ở PPRS, mạc ngang. 
  • Nguyên nhân: đường tiêu hóa (thường gặp nhất), bệnh thận, viêm tủy thắt lưng, chấn thương.
  • * Áp xe cơ psoas : thường xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch với 90% do Staphylococcus.
  • Các nước đang phát triển, lao là nguyên nhân thường gặp của áp xe cơ psoas.
  • Hình ảnh: giống những áp xe khác ở KSPM. Dấu hiệu gián tiếp là cơ psoas lớn và phù, hủy xương, thâm nhiễm và mất lớp mỡ xung quanh. 
  • CĐPB: tụ máu hoặc tổn thương ác tính có hóa dịch (máu tụ: CT đậm độ cao, MRI viền xung quanh tín hiệu cao trên T1, chủ yếu gây lớn cơ psoas)
  • LS gợi ý chẩn đoán: BN chấn thương hoặc sử dụng thuốc kháng đông. Đậm độ dịch đặc gợi ý tổn thương cơ psoas ác tính.
   Áp xe cơ psoas hai bên ở BN nam, 71t, rối loạn chức năng đa cơ quan chưa rõ nhuyên nhân. CT CE (+): ổ tụ dịch bắt quang viền trong cơ psoas hai bên và thâm nhiễm mỡ sau PM

                             CT: ổ tụ dịch có khí trong cơ psoas (P) do lao.

                     TRÀN KHÍ SAU PHÚC MẠC
                     (Pneumoretroperitoneum)
  • NN thường gặp: thủng ruột non, tá tràng hoặc đại tràng. 
  • NN khác: viêm tụy hoại tử, viêm mạc hoại tử, áp xe, sinh thiết qua da, gây tê ngoài màng cứng, tán sỏi ngoài cơ thể, rửa vết thương bằng oxy già, hoặc do khí từ lồng ngực rò vào khoang sau phúc mạc.

  
Tràn khí sau PM ở BN nữ, 61t với bệnh Crohn, sau mổ cắt đoạn tá tràng hẹp qua nội soi. 
      (A) CT: tụ khí ở vùng cạnh sống bên P. 
      (B) CT có CE, khí lan tràn ở khoang sau PM do thủng tá tràng.

                              Khí sau PM sau ERCP

Vị trí của khí tự do sau phúc mạc có thể giúp xác định vị trí thủng 
   + Khí tự do trong khoang cạnh thận trước-cạnh tá tràng là dấu hiệu nghi ngờ thủng tá tràng.  
   + Khí tự do quanh đại tràng gợi ý thủng đại tràng. 





Bs. Nguyễn Thị Kim Yến
CĐHA – BV Chợ Rẫy.





























     


























 
 

Họ tên: *
Địa chỉ Email:
Tiêu đề:
Nội dung: *
Mã xác nhận   Nhập dãy số bên dưới
(Lưu ý: Thông tin có dấu * là thông tin bắt buộc nhập)