176557
 
Xuất huyết ổ bụng tự phát: nguyên nhân, dấu hiệu ct và liên hệ lâm sàng(04/04/2011)

  

XUẤT HUYẾT Ổ BỤNG TỰ PHÁT: NGUYÊN NHÂN, DẤU HIỆU CT VÀ LIÊN HỆ LÂM SÀNG

  

BS.CKII. Cao Thiên Tượng – khoa CDHA BVCR

 MỞ ĐẦU

Xuất huyết ổ bụng tự phát được định nghĩa là sự hiện diện của xuất huyết trong ổ bụng do nguyên nhân không chấn thương và không do thầy thuốc gây ra. Nguồn xuất huyết ổ bụng tự phát thông thường là từ các tạng (gan, lách, thận và tuyến thượng thận), phụ khoa, liên quan bệnh lý động máu và mạch máu. Biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu, vì vậy, chẩn đoán thường dựa trên các dấu hiệu X quang. Vì tốc độ chảy máu nhanh và dễ lan rộng, CT đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá sự hiện diện, vị trí và độ lan của xuất huyết và trong việc xác định nguyên nhân. Bài này điểm lại các nguyên nhân thường gặp nhất của xuất huyết bụng tự phát và các dấu hiệu CT quan trọng cho chẩn đoán và xử trí kịp thời.

 HÌNH ẢNH XUẤT HUYẾT TRÊN CT

 Hình ảnh xuất huyết trên CT phụ thuộc vào tuổi và vị trí. Trên hình không cản quang, chảy máu cấp thường có đậm độ 30-45HU vì hàm lượng protein cao. Trong vài giờ đầu sau khi xuất huyết, cục máu đông có đậm độ cao (>60HU) vì nồng độ hemoglobin tăng lên, với các vùng dạng bản đồ đậm độ cao (cục máu đông) được bao bọc xung quanh bởi các vùng đậm độ thấp (huyết thanh). Cục máu đông có khuynh hướng hình thành trước hết gần vị trí chảy máu, vì vậy, nhận diện cục máu đông có đậm độ tương đối cao hơn và không đồng nhất cho phép định vị vị trí xuất huyết (dấu hiệu cục máu đông canh gác) (hình 1). Theo thời gian, cục máu đông giảm kích thước và đậm độ vì hemoglobin ly giải dần. Phát hiện đang chảy máu trên CT cản quang là các ổ đậm độ cao gần như đồng đậm độ với mạch máu kế cận (hình 2), thường cần có chỉ định thuyên tắc mạch cấp cứu hoặc phẫu thuật.

   

Hình 1. Bệnh nhân nam 33 tuổi bị AIDS có nhiễm Cytomegalovirus gây vỡ lách tự phát. Hình axial không cản quang (A) và có cản quang (B) ở ngang các mức khác nhau cho thấy rách lách (mũi tên, B) với cục máu đông canh gác tăng đậm độ (ROI 1=52 HU, A) quanh lách và vùng máu đã ly giải đậm độ tương đối thấp (ROI 2 = 35HU, A) quanh gan.

Hình 2. Nam 55 tuổi với giảm đột ngột nồng độ hematocrit 1 ngày sau khi cắt đại tràng do adenocarcinoma. Axial cản quang thấy ổ thoát mạch thuốc cản quang là vùng đậm độ cao ngoằn ngoèo (140HU) (mũi tên) trong khối máu tụ mạc treo lớn.

CÁC NGUYÊN NHÂN TỪ TẠNG

Các nguyên nhân từ gan

Chảy máu gan tự phát là bệnh hiếm, chủ yếu do vở các u giàu mạch máu. Vỡ adenoma gan thường gặp ở các phụ nữ trẻ uống thuốc ngừa thai lâu ngày, trong khi đó tần suất cao nhất của carcinoma tế bào gan xuất huyết đã được báo cáo ở các nuớc châu Á trên bệnh nhân xơ gan có u gan nằm phía ngoại biên. Việc liên hệ lâm sàng đối với u chảy máu (bệnh gan đã biết, giảm hematocrit, đau bụng) cần phải đánh giá bằng CT không và có cản quang để xác định rõ máu tụ và tổn thương gan. Trên hình không cản quang, u gan vỡ thường giảm đậm độ, nhưng có thể bị xoá mờ hoàn toàn do máu tụ dưới bao kế cận (hình 3A và 4A), vì vậy, dấu hiệu cục máu đông canh gác giúp nhận diện nguồn xuất huyết gan. Tiêm cản quang giúp xác định các ổ đang thoát mạch và nhận diện u gan vỡ là khối choán chỗ bắt thuốc hình cầu lớn, lồi một phần về phía bờ gan tiếp giáp với máu tụ dưới bao (hình 3B và 4B). Chẩn đoán sớm bằng CT hướng bệnh nhân đến điều trị cấp cứu như thuyên tắc qua động mạch (TAE) hoặc phẫu thuật.

Hình 3A. Nữ 29 tuổi bị adenoma gan vỡ. Hình axial không cản quang cho thấy máu tụ dưới bao với cục máu đông canh gác đậm độ cao hơn (mũi tên) dọc theo thuỳ gan phải phía sau.

Hình 3B. Nữ 29 tuổi bị adenoma gan vỡ. Hình axial cản quang ở ngang mức khác A một chút, cho thấy khối choán chỗ gan giàu mạch máu không đồng nhất ở ngoại biên (mũi tên) cạnh cục máu đông, được chứng minh là adenoma gan vỡ lúc phẫu thuật.

Hình 4A. Nam 54 tuổi đau bụng cấp có carcinoam tế bào gan vỡ (HCC). Hình axial không cản quang thấy giảm đậm độ nhu mô gan lan toả và dịch quanh gan tăng đậm độ (mũi tên trắng) kèm khối choán chỗ kín đáo giới hạn kém rõ ở gan trái (mũi tên đen) gợi ý khối u.

Hình 4B. Nam 54 tuổi đau bụng cấp có carcinoam tế bào gan vỡ (HCC). Hình axial cản quang ở ngang mức A, thấy khối choán chỗ giàu mạch máu không đồng nhất ở ngoại biên (mũi tên trắng) thuỳ gan trái. Cắt thuỳ gan trái đã chứng minh HCC chảy máu kèm máu tụ ổ bụng.

Hội chứng HELLP (Tán huyết, men gan tăng, tiểu cầu giảm) là một biến thể nặng của tiền sản giật, luôn luôn phải lưu ý ở phụ nữ có thai bị đau bụng cấp và có bất thường xét nghiệm đi kèm. Tình trạng sản khoa nặng nề này có thể liên quan với hoại tử gan và nhồi máu xuất huyết trong gan.

Ở các bệnh nhân này, CT là một khảo sát chọn lựa để phát hiện máu tụ dưới bao gan, xuất huyết trong gan và nhồi máu (hình 5). Điều trị gồm lấy thai khẩn cấp và phẫu thuật cấp cứu hoặc thuyên tắc động mạch gan chọn lọc trong trường hợp mẹ bị vỡ gan.

Hình 5. Nữ 36 tuổi bị nhiễm độ thai nghén, đau bụng 1/4 trên phải, và giảm hematocrit (hội chứng HELLP [tán huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu]). Hình axial cản quang thấy các ổ ở gan không bắt thuốc (dấu sao trắng) do nhồi máu và máu tụ, các ổ đang chảy máu (mũi tên trắng), xuất huyết quanh gan và dưới bao (dấu sao đen).

Các nguyên nhân từ lách

Vỡ lách tự phát hiếm gặp và chủ yếu xảy ra trong các trường hợp cường lách rõ do bệnh lý ác tính về huyết học (bạch cầu cấp hoặc lymphoma) hoặc các nguyên nhân nhiễm trùng như tăng bạch cầu đơn nhân hoặc nhiễm Cytomegalovirus ở người trẻ. Biểu hiện lâm sàng gồm đau bụng cấp và đau vai do kích thích cơ hoành. Chẩn đoán được gợi ý trên CT bằng việc nhận ra lách lớn bất thường với xuất huyết quanh lách và cục máu đông ở trong lách (hình 1 và 6). Điều trị có thể là bảo tồn, phẫu thuật hoặc thuyên tắc qua catheter phụ thuộc vào độ tổn thương lách và bệnh nền.

Hình 6. Nam 43 tuổi bị lymphoma tế bào B và vỡ lách tự phát. Hình axial T1W cản quang thấy lách lớn với rách nhu mô lách (mũi tên trắng thẳng) và khối lệch tâm lớn (mũi tên đen), bằng chứng là u và máu tụ với các ổ đóng vôi (mũi tên cong).

Các nguyên nhân từ thận

Xuất huyết tự phát vào dưới bao thận hoặc khoang quanh thận thường do vỡ u thận như u mạch mỡ cơ (angiomyolipoma) hoặc carcinoma tế bào thận (RCC). Trong phần lớn các trường hợp, CT cho phép các bác sĩ X quang phân biệt rõ khối choán chỗ với máu tụ xung quanh (hình 7). Trên CT cản quang, sự hiện diện khối đặc bắt quang ít hơn nhu mô thận xung quanh gợi ý RCC. Tuy nhiên, ban đầu các u nhỏ có thể bị xoá mờ bởi khối máu tụ, vì vậy cần có hình ảnh chụp theo dõi sau khi khối máu tụ ban đầu ly giải (hình 8A, 8B, 8C).

Hình 7. Bệnh nhân nam 25 tuổi bị xơ cứng củ (tuberous sclerosis) và đau hông đột ngột do vỡ angiomyolipoma thận tự phát. Hình CT không cản quang thấy khối chứa mỡ lớn (mũi tên) ở thận phải kèm xuất huyết nhiều quanh thận.

Hình 8A. Bệnh nhân nam 50 tuổi đau hông cấp do xuất huyết tự phát từ RCC. Hình axial không cản quang cắt ngang qua thận trái thấy xuất huyết quanh thận (mũi tên trắng) và khối ngoại vi thận kín đáo (mũi tên đen) gần như đồng đậm độ với nhu mô thận xung quanh. Không dùng thuốc cản quang vì có phản ứng phản vệ trước đây với thuốc cản quang.

Hình 8B. Bệnh nhân nam 50 tuổi đau hông cấp do xuất huyết tự phát từ RCC.Hình MRI coronal T1W không tiêm thuốc (TR/TE, 145/14.2) thấy khối có chồi ở thận trái (mũi tên đen) đồng tín hiệu với nhu mô thận xung quanh và tăng tín hiệu máu tụ kế cận (mũi tên trắng)

Hình 8C. Bệnh nhân nam 50 tuổi đau hông cấp do xuất huyết tự phát từ RCC. Hình CT không cản quang chụp 4 tuần sau hình A. cho thấy phân giải một phần xuất huyết quanh thận và phát hiện được khối thận lồi ra phía ngoài (mũi tên). RCC đã được chứng minh lúc cắt thận một phần.

Xuất huyết thận hoặc quanh thận tự phát có thể do bệnh lý đông máu hoặc viêm mạch, như viêm nốt đa động mạch (polyarteritis nodosa) và u hạt Wegener (hình 9). Hiếm khi, sự lắng đọng của máu trong khoang dưới bao quanh thận có thể ép nhu mô thận, dẫn đến thiếu máu và tăng huyết áp renin cao (thận Page)

Hình 9. Nam 66 tuổi xuất huyết thận hai bên do viêm mạch Wegener bị đau bụng. Hình axial không cản quang thấy máu tụ quanh thận (dấu sao).

Các nguyên nhân từ thượng thận

Xuất huyết thượng thận tự phát ít gặp, thường hai bên và liên quan liệp pháp kháng đông, stress nặng hoặc nhiễm trùng. Xuất huyết thượng thận hai bên có thể gây biến chứng suy tuyến thượng thận đe doạ tính mạng. CT thấy tuyến thượng thận lớn tăng đậm độ (hình 10A) không bắt thuốc rõ rệt sau tiêm cản quang (hình 10B).

 

Hình 10. Nữ 46 tuổi, đau bụng và hạ huyết áp sau mổ carcinoma đại tràng, xuất huyết thượng thận tự phát và suy thượng thận. Hình CT axial không cản quang (A) và cản quang (B) ở cùng mức, thấy tuyến tượng thận hai bên lớn, tăng đậm độ (68- 72HU), bắt quang không đáng kể (78- 84HU) (mũi tên, B) sau tiêm cản quang.

CÁC NGUYÊN NHÂN SẢN PHỤ KHOA

Vỡ thai ngoài tử cung hoặc vỡ nang buồng trứng là nguyên nhân thường gặp nhất của máu tụ phúc mạc tự phát ở phụ nữ và tuổi sinh đẻ.

Thai ngoài tử cung là tình trạng bệnh lý có thể đe doạ tính mạng và cần để ý đến ở phụ nữ tuổi sinh đẻ có đau bụng hoặc đau vùng chậu, thông tường bắt đầu với việc đo HCG huyết thanh và siêu âm vùng chậu. Trong trường hợp cấp cứu, CT có thể thực hiện ở bệnh nhân này vì có triệu chứng nặng và xét nghiệm nước tiểu thai âm tính giả. Thai ngoài tử cung thường xảy ra ở vòi Fallop và là một khối dạng nang ở phần phụ bắt quang viền được bao bọc bởi máu tụ phúc mạc (hình 11). Chẩn đoán đúng thường cần mở bụng cấp cứu.

Hình 11. Nữ 42 tuổi đau bụng tăng dần và xét nghiệm nước tiểu thai âm tính. Hình axial cản quang thấy máu tụ vùng chậu (mũi tên đen) bao xung quanh một khối ở phần phụ trái bắt quang viền (mũi tên trắng) và các ổ tăng đậm độ kế cận chứng tỏ đang chảy máu (mũi tên cong). Vỡ thai ngoài tử cung ở vòi Fallop trái đã được xác nhận lúc phẫu thuật. Xét nghiệm beta- HCG huyết thanh xác nhận nồng độ cao sau khi chụp CT.

Xuất huyết ổ bụng liên quan đến nhiễm độc thường là biểu hiện của hội chứng HELLP, như đã nói ở trên.

Cần nghi ngờ vỡ nang buồng trứng ở người phụ nữ trẻ có đau vùng chậu và beta-HCG huyết thanh âm tính. Khi nguồn chảy máu không định vị được lúc siêu âm, thì CT sẽ phát hiện tốt hơn nang vỡ là khối đậm độ hỗn hợp trong mô trường máu tụ đậm độ cao (hình 12A, B).

 

Hình 12. Nữ 23 tuổi bị đau đột ngột vùng chậu do vỡ nang hoàng thể với máu tụ phúc mạc. Axial CT cản quang qua vùng chậu (A) và vùng bụng (B) thấy nang hoàng thể bắt quang thành và thành phần xuất huyết trong nang (mũi tên, A) ở buồng trứng trái được bao bọc bởi máu tụ vùng chậu (ROI, A; đậm độ trung bình, 77 HU; cục máu đông canh gác) và máu đậm độ tương đối thấp ở các ngách cạnh đại tràng (ROI, B; đậm độ trung bình 34 HU).

XUẤT HUYẾT Ổ BỤNG TỰ PHÁT LIÊN QUAN BỆNH LÝ ĐÔNG MÁU

Xuất huyết ổ bụng do kháng đông hoặc thể tạng chảy máu (chẳng hạn, suy gan, bệnh ưa chảy máu, ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, lupus ban đỏ hệ thống) thường liên quan đến nhiều vị trí , đặc biệt là các khoang cơ thành cơ thể như bao cơ thẳng hoặc cơ thắt lưng chậu. Các tạng trong ổ bụng là vị trí ít thường gặp hơn của xuất huyết bệnh lý đông máu, nhưng máu tụ thành ruột và quanh thận không hiếm gặp. Trên CT, sự hiện diện của mức dịch-tế bào do sự lắng xuống của các thành phần tế bào trong phần phụ thuộc của máu tụ, còn được gọi là dấu hiệu hematocrit, có độ nhạy cao (87%) và là dấu hiệu đặc hiệu của xuất huyết do bệnh lý đông máu (hình 13A, 13B). Khi CT cản quang phát hiện sự thoát mạch liên quan bệnh lý đông máu, thì điều này thường gặp ở tĩnh mạch hơn động mạch, thường không đòi hỏi phải phẫu thuật hay thuyên tắc. Điều trị chủ yếu là bảo tồn và dựa vào việc ngưng các thuốc kháng đông (hình 14A, 14B).

Hình 13A. Xuất huyết do bệnh lý đông máu. Bệnh nhân nam 80 tuổi điều trị warfarin lâu ngày bị đau bụng cấp và sờ thấy khối thành bụng do xuất huyết tự phát trong bệnh lý đông máu. CT cản qaung thấy lớn cơ thẳng bụng phải với mức dịch- tế bào (”dấu hiệu hematocrit”, mũi tên), được chẩn đoán là máu tụ bao cơ thẳng bụng do bệnh lý đông máu.

Hình 13B. Xuất huyết do bệnh lý đông máu. bệnh nhân 45 tuổi bị bệnh ưa chảy máu và đau lưng do xuất huyết tự phát. Hình axial CT cản quang thấy xuất huyết nhiều khoang gồm quanh thận trái (dấu sao) và cơ thắt lưng chậu phải với dấu hiệu hematocrit (mũi tên thẳng) và thoát mạch của thuốc cản quang (mũi tên cong).

Hình 14A. Nam 50 tuổi điều trị heparin để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu với xuất huyết quanh thận tự phát. Axial CT không cản quang thấy cục máu đông lớn tăng đậm độ (dấu sao) ở khoang quanh thận phải.

Hình 14B. Nam 50 tuổi điều trị heparin để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu với xuất huyết quanh thận tự phát. Axial CT không cản quang ở cùng mức với A, 14 ngày sau khi ngưng heparin, thấy máu tụ thuyên giảm chậm (dấu sao) và giảm kích thước và đậm độ.

 

CÁC NGUYÊN NHÂN MẠCH MÁU

 

CT thường được thực hiện ở bệnh nhân biết phình động mạch chủ bụng có đau bụng để loại trừ vỡ hoặc để xác định các nguyên nhân khác đối với triệu chứng của bệnh nhân. Trên CT không cản quang, các dấu hiệu liên quan với tăng nguy cơ vỡ gồm tăng đường kính phình mạch (>5cm), mất liên tục khu trú ở đóng vôi thành chu vi và sự hiện diện của vùng hình liềm tăng đậm độ trong huyết khối thành hoặc trong thành phình mạch, được gọi là dấu hình liềm tăng đậm độ (hình 15). Vỡ bị chặn lại sớm có thể biểu hiện dấu hiệu “động mạch chủ xếp nếp” (hình 16A, 16B), được xem như là hiện diện khi không xác định được thành sau động mạch chủ khi phân biệt với các cấu trúc lân cận. Vỡ thường đi kèm với máu tụ lớn sau phúc mạc cạnh phình mạch (hình 17A, 17B). Ở bệnh nhân có tình trạng bệnh lý đông máu kết hợp, điều quan trọng là phải xác định nguyên nhân máu tụ sau phúc mạc vì vỡ phình đòi hỏi phải điều trị kịp thời bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch, trong khi phẫu thuật thường chống chỉ định trong trường hợp xuất huyết do bệnh lý đông máu. Sự hiện diện của phình ạmch đường kính hơn 4cm kèm xuất huyết cạnh động mạch chủ dài ít nhất 3cm và không có dấu hiệu “hematocrit” là các dấu hiệu gợi ý vỡ phình động mạch chủ bụng.

Hình 15. Bệnh nhân nam 74 tuổi đau lưng và dọa vỡ hoặc vỡ sớm phình động mạch chủ bụng. Hình CT không cản quang thấy phình động mạch chủ bụng lớn với vùng hình liềm đậm độ cao trong huyết khối thành (dấu hình liềm tăng đậm độ, mũi tên), liên quan với tăng nguy cơ vỡ.

 

Hình 16. Nam 7o tuổi đau bụng và hạ huyết áp do vỡ phình động mạch chủ bụng. Các hình CT cản quang ở các mức khác nhau thấy phình động mạch chủ bụng lớn (mũi tên, A) với lồi lệch tâm phía sau (dấu hiệu “động mạch chủ xếp nếp”) và không phân biệt bờ với khoang cơ thắt lưng chậu (mũi tên, B).

 

 Hình 17. Nữ 62 tuổi vỡ phình động mạch chủ bụng. Axial không cảng quang (A) và cản quang (B) ở cùng mức, thấy phình động mạch chủ bụng với xuất huyết kế cận lớn liên quang với nhiều khoang sau phúc mạc phải (các dấu sao, A) và thoát mạch quanh động mạch chủ bụng (mũi tên, B)

Các nguyên nhân mạch máu ít gặp hơn của xuất huyết ổ bụng tự phát gổm vỡ phình động mạch nội tạng (chủ yếu là động mạch gan và lách) và mòn mạch máu do u kế cận hoặc bệnh lý viêm (như viêm tụy).

TÓM LẠI

Hiểu biết về các biểu hiện CT thường gặp của các nguyên nhân xuất huyết ổ bụng tự phát khác nhau cho phép chẩn đoán chính xác và có ảnh hưởng trực tiếp đến các quyết định lâm sàng.

BS.CKII. CAO THIÊN TƯỢNG

Dịch từ:

Spontaneous Abdominal Hemorrhage: Causes, CT Findings, and Clinical Implications

Alessandro Furlan1,2, Saeed Fakhran1 and Michael P. Federle1,3

1 Department of Radiology, University of Pittsburgh Medical Center, Presbyterian Campus, 200 Lothrop St., Pittsburgh, PA.

2 Istituto di Radiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine, Udine, Italy.

3 Department of Radiology, Stanford University, 300 Pasteur Dr., Stanford, CA 94305- 5105. 

AJR 2009; 193:1077-1087

 
 
 
Họ tên: *
Địa chỉ Email:
Tiêu đề:
Nội dung: *
Mã xác nhận   Nhập dãy số bên dưới
(Lưu ý: Thông tin có dấu * là thông tin bắt buộc nhập)