MRI
AN TOÀN MRI(05/05/2016)
MRI là một trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng nhất nhưng còn một số vấn đề về an toàn
 
Ưu điểm:
       Không xâm lấn
       Không bức xạ ion hóa
       Khảo sát nhiều lần
Tại sao có vấn đề về an toàn?
        Có thể xảy ra các tai nạn và tử vong
        Làm hỏng các thiết bị
Vấn đề an toàn tập trung quanh 3 trường điện từ các vấn đề liên quan gián tiếp
  1-Từ trường tĩnh              Các hiệu ứng sinh học
                                         -  Các hiệu ứng cơ học
 2-Trường chênh (gradient)- Dòng điện cảm ứng (kích thích tk ngoại biên)
                                            -  Tổn thương thính giác
 3-Trường RF     :              - Tích tụ năng lượng RF
                                            -  Bỏng
 4-Các vấn đề khác :             - Thuốc tương phản
                                            -  Các bệnh nhân nặng/hồi sức
                                            - Thiết bị theo dõi 
                                            -  Làm lạnh (quench)
                                            -  Sợ nhốt kín (claustrophobia)
Từ trường tĩnh
                        Đo bằng Gauss or Tesla (10,000G  tương đương 1T)
                          1.5 T bằng 30,000 x từ trường trái đất

                           Từ trường siêu dẫn luôn luôn bật!
 1. Các hiệu ứng sinh học (nguy cơ tiềm năng)
      - Tiếp xúc với từ trường tĩnh đến 4T không được xem là có hại
 Các hiệu ứng sinh học thích ứng với hình ảnh học lâm sàng
         - Biến dạng ECG (hiệu ứng từ thủy động)
         - Thận trọng với phụ nữ có thai
2. Các hiệu ứng cơ học (nguy cơ rất thực)
 - Lực chuyển dịch or hấp dẫn với các vật kim loại khi đem và từ trường 
Từ trường tĩnh - Hiệu ứng sinh học :
                    Hiệu ứng từ thủy lực– gia  tăng sóng T 
Hiệu ứng từ thủy lực làm  gia tăng sóng T:
  . Do tác động của từ trường tĩnh đến máu đang chuyển động (tâm thu ) như là dịch dẫn điện. 
  . Trường chênh và  RF cũng ảnh hưởng đến hình thái ECG 
  . Vì vậy, các thay đổi hình thái ECG  làm khó phát hiện và chẩn đoán, nhưng nhịp vẫn ghi nhận được
    Khi có vấn đề về nhịp tim, cần đưa bệnh nhân khỏi máy MRI và thực hiện 12 điện cực ECG
Từ trường tĩnh - Có thai:
 Bệnh nhân
         . Ba tháng đầu – thận trọng.
         . 2nd and 3rd trimester  – Cân nhắc nguy cơ-lợi ích
 Nhân viên y tế
         . Có thể đi vào phòng MRI khi có thai. 
         . Không nên ở lại trong buồng máy lúc máy vận hành, tránh tiếp xúc với trường chênh và RF
Từ trường tĩnh - Hiệu ứng cơ học:
 Hiệu ứng phóng :
         - Lực hút của từ trường máy
         - Đồ vật sẽ bị kéo ra từ tay, túi v.v và bay vào máy có thể gây tổn thương hoặc chết người
 Ảnh hưởng đến các vật cấy ghép bằng sắt từ
                   - Vật bằng điện cơ như máy tạo nhịp
                    - Sinh y  như van, stent 

  Các vật sắt từ thông thường?
 THIẾT BỊ                               ĐỒ DÙNG CÁ NHÂN 
      Bình oxy                             . Chìa khóa, viết
      . Xe lăn                                 . Thiết bị phát ra tiếng bíp
      .  Xe đẩy                               .  Điện thoại di động
      . Giá truyền dịch                    .  Tiền xu
      . Thiết bị theo dõi                  .  Ống nghe
      .  Máy thở                            .  Kéo
Đây là những đồ vật dễ quên, đặc biệt khi trong tình huống cấp cứu!
      Cũng cần nhớ – vạch từ sẽ bị xóa (thẻ tín dụng)
Cảnh báo để làm giảm thiểu tai nạn?
NGOÀI PHÒNG CHỤP
  . Bảng ký hiệu
  . Dây chắn đến phòng máy

TRONG PHÒNG CHỤP (từ trường biên– đường 5 Gauss )
Hệ thống cũ  - che chắn thụ động
                              - từ trường biên rộng cho cảnh báo
Hệ thống mới  - che chắn chủ động 
                              - từ trường biên nhỏ
 Nguy hiểm hơn vì không có cảnh báo từ .
  . Độ mạnh từ trường tăng lên hằng trăm gauss trong vài  inch
  Bình oxy

 Máy tiêm
 Máy lau nhà

 “Chống chỉ định” MRI*
Vật cấy ghép & kim loại :                     
  • Clip phình mạch não                                    
  • Dị vật kim loại trong mắt
  • Mảnh đạn (trong vùng giới hạn)
  • Cấy ghép nhãn cầu (chứa kim loại)
  • Ống thông Swan-Ganz
Vật cấy ghép bằng điện cơ:
  •  Máy tạo nhịp/thiết bị khử rung
  •  Dây dẫn máy tạo nhịp
  •  Cấy ghép ốc tai
  •  Thiết bị kích thích thần kinh cơ
  •  Shunt não úng thủy
* Hiện nay , nhiều thiết bị đã tương thích với MRI, nên không còn chống chỉ định
Vật cấy ghép:
   Clip não:
  • Các clip hiện đại được xem là an toàn (titanium, elgiloy)
  • Clip cũ  (chứa nhiều sắt)
  • Xem số seri của clip
     Dị vật:
  • Có thể nằm gần mạch máu hoặc mô thần kinh
  • Nếu nghi ngờ – chụp X quang
Máy tạo nhịp
 Đòi hỏi phải có hướng dẫn chuyên biệt cao
  •  Nói chung là “chống chỉ định tuyệt đối”
  •  Tất cả 3 trường điện từ đều ảnh hưởng đến chức năng máy tạo nhịp
  •  Các bệnh nhân không lệ thuộc máy tạo nhịp đã từng được chụp MRI ở các trung tâm chuyên khoa trong những trường hợp ngoại lệ
**Năm 2011 : Máy tạo nhịp và dây dẫn tương thích MRI của hãng Metronic đã có sẵn

Các thiết bị an toàn ở máy 1.5T và 3T
          Danh sách các vật cấy ghép đã được chấp nhận

                                               CẤY GHÉP SINH Y

     CARDIAC                                                            OTHER
 .Chỉ thép xương ức                                                     .Vật cấy ghép chỉnh hình
 .Van tim & đai (annuloplasty rings)                              .Thiết bị ngừa thai
 .Stent mạch vành                                                         .Cấy ghép răng
 .Dây kim loại màng ngoài tim 
 .Stent mạch máu khác coil và bộ lọc.
 .Nếu không chắc, tốt nhất là kiểm tra ở : www.mrisafety.com 
 . Các thiết bị làm bít tắc
 .Catheters (không có dây dẫn)
     Các vật dụng cấy ghép được thiết kế  tương thích MRI có thể chụp được ngay.
     Các vật dụng có chứa ít sắt từ có thể chụp sau 6 tuần
Ảnh hưởng của vật cấy ghép đến hình ảnh- tín hiệu trống / bóp méo hình ảnh khu trú

Danh sách kiểm tra an toàn – đầy đủ nhưng ngắn gọn
 
Cần biết                                          Quan trọng để biết
 . Máy tạo nhịp?                                      .  Phẩu thuật tim trước đây?
 .Phẫu thuật tk trước đây?                       . Tiểu đường hoặc động kinh?
 .Cấy ghép hoặc kim loại trong cơ thể?     . Hen suyễn hay dị ứng?
 .Có thai  (cân nhắc)?                               (liên quan thuốc tương phản)
 .Thuốc dán?                                          .Hình xăm hoặc đường kẽ mắt vĩnh viễn(oxide sắt)?

Chuẩn bị cần thiết
   .Tháo bỏ các vật dụng -đồng hồ nữ trang trừ nhẫn cưới vòng xâu trợ thính kính răng giả chân tay giả
   . Loại bỏ áo quần có kim loại

               Trường chênh – dòng điện cảm ứng
  Trường chênh gây ra một trường điện và vì vậy một dòng điện trong bệnh nhân
        - Kích thích thần kinh ngoại biên (PNS)
        - Kích thích tim không xem là quan trọng
               Trường chênh – Tổn thương thính giác
 Bắt buột bảo vệ thính giác trên 90 dB 
cho:
         - Bệnh nhân
         - Nhân viên ở lại trong phòng máy
         - Người nhà đi kèm trẻ em hoặc bệnh nhân

                                          Trường Radiofrequency (RF):

Hiệu ứng nhiệt – vấn đề sức khỏe và an toàn
  Đáp ứng làm nóng mô sinh lý
  Hầu hết năng lượng RF truyền qua được chuyển thành nhiệt trong mô bệnh nhân
  . Tất cả các hệ thống MRI có ngưỡng an toàn để tránh mức nguy hiểm
  . Các bệnh nhân tổn thương hệ điều nhiệt  có nguy cơ cao nhất

Tỉ lệ hấp thụ đặc biệt -Specific Absorption Rate (SAR)
   SAR  là năng lượng RF trong một đơn vị khối lượng mô  (biểu thị bằng W/kg)
    . Hàm số phức tạp nhiều biến
    . Được tính toán bằng phần mềm 
.
SAR tăng 9 lần từ 0.5T đến 1.5T
 * Khả năng gây bỏng :
  .  Nóng lên 1°, 2°, 3° có thể xảy ra ở bệnh nhân chụp MRI
          .  Đây là kết quả của sự đốt nóng quá mức trong thiết bị hoặc vật dụng
          .  ECG thường là thủ phạm
          .  MRI can thiệp cao hơn 

   * Phòng ngừa bỏng:
        .Điện cực          - Núm bằng sợi carbon
 - đặt gần nhau
       .Dây dẫn ECG   - sợi carbon 
 - sợi quang
 - trở kháng cao
 - rút ngắn (gấp lại nếu cần)
       . Tất cả các dây dẫn nên đặt  theo đường nằm ngoài bo máy 
 
                      RF bỏng do điện cực không Carbon

       Các vấn đề khác
       . Thuốc tương phản
        . Bệnh nhân nặng/ hồi sức
        . Thiết bị theo dõi và thiết bị có hại liên quan
        . Sự làm lạnh của từ trường siêu dẫn
        . Sợ nhốt kín (Claustrophobia)
   *Thuốc tương phản:
         . Gadolinium chelates
         . Dung nạp tốt cho bệnh nhân
         . Tỉ lệ phản ứng phụ rất thấp
   - Các phản ứng:-
         . Đau đầu, buồn nôn, nôn, đau khi thoát mạch
         . Phản vệ 1:100,000
    -Chống chỉ định
         . GFR<30ms/minute 
         . Có thai (tỉ lệ nguy cơ so với lợi ích)
         . Cho con bú
         . Trẻ dưới < 2 tuổi
     - Lưu ý
         . Hen, tiền sử phản ứng phụ
 
     Thiết bị theo dõi 
  Thiết bị phải an toàn hoặc phù hợp MR
      . An toàn MR 
 Thiết bị khi sử dụng trong môi trường MR đã được mô tả là không có nguy cơ cho bệnh nhân NHƯNG có thể ảnh hưởng đến chất lượng thông tin chẩn đoán
      . Phù hợp MR 
 Vật dụng có thể an toàn hoặc không an toàn cho bệnh nhân khi chụp MRI  hoặc cá nhân trong môi trường MRI , phụ thuộc vào tình hình chuyên biệt.
                 Xem http://www.mrisafety.com/list.asp để xác định

*Sợ nhốt kín Claustrophobia:
      ảnh hưởng  5-10% bệnh nhân
 
      Nguyên nhân:
           -  Buồng máy chật hẹp 
           -  Thời gian khảo sát
           -  Cuộn chênh gây tiếng ồn
           -  Tình trạng xung quanh trong buồng máy
Các yếu tố làm giảm lo lắng:
          - Giáo dục và giải thích
          - Tham quan khoa trước
          - Thường xuyên tiếp xúc bằng lời nói và hành động
          - Sự có mặt của người thân, bạn bè
          - Sử dụng gương, lăng kính
          - Hệ thống truyền thông tốt
          - Báo động
          - Ánh sáng và thông khí tốt
          - Âm nhạc
          - Thân mật

   Bảo đảm thực hành an toàn
          . Danh sách kiểm tra an toàn – đầy đủ mà ngắn gọn
          . Hạn chế vào vùng từ trường
          . Thiết bị tương thích MR– thiết bị theo dõi, xe lăn bơm tiêm, ống nghe
          . Giáo dục và đào tạo nhân viên tất cả các qui tắc
          . Đánh giá nguy cơ

Giới thiệu hệ thống vùng để duy trì an toàn trong vùng máy MR
 1- Vị trí hạn chế vào:
       -Tất cả những người vào phòng MR  phải có thẩm định ở mức 1 hoặc mức 2.
       - Mức 1 là người được đào tạo về an toàn MRI tối thiểu  và có thể tự bảo đảm an toàn riêng của họ và an toàn của bệnh nhân trong môi trường MRI.
       - Tất cả các bác sĩ gây mê phải có thẩm định ở mức 1.
       - Người ở mức 2 có thể hiểu biết rộng về môi trường MRI, các tác hại có thể xảy ra và các thiết bị được sử dụng và các cảnh báo an toàn MR.
       - Người phụ trách an toàn MR và toàn bộ các kỹ thuật viên MR là người ở mức 2.
 2-Các vùng an toàn:
      Vùng 1: vùng tiếp nhận, công cộng
      Vùng 2: Vùng bệnh nhân chụp MRI chưa được kiểm tra, chờ khám
      Vùng 3: Bệnh nhân đã được kiểm tra, khách viếng thăm và những người đã được kỹ thuật viên hoặc y tá MRI kiểm tra trước khi vào vùng này. Vùng này được bảo vệ bằng một cửa mà chỉ nhân viên MRI  có thể cho bệnh nhân và khách đi qua.
     Vùng 4: Các bệnh nhân chụp MRI đã được kiểm tra dưới sự giám sát trực tiếp thường xuyên của người được đào tạo về MRI, là phòng máy.  Tất cả bệnh nhân, người đi theo và khách  phải qua kiểm tra. Bất cứ một người nào đi vào vùng 4 phải được kỹ thuật viên MRI, ý tá MRI hoạc người trợ giúp kỹ thuật viên giám sát . 

 Cần nhớ   :
                MRI = Metal Results (in) Injury


    References
        . Shellock F.G. and Kanal E. (2001)
   - Magnetic Resonance Bioeffects, Safety, and Patient                    
      Management
        .Health Protection Agency (HPA) 
   (was National Radiological Protection Board -NRPB)
       International Electrical Committee (IEC)
        . Medical and Healthcare products Regulatory Agency 
  (MRHA) (was Medical Devices Agency - MDA)
        .  http://www.mrisafety.com (Shellock and Kanal)
        http://www.imrser.org/
        .  http://www.magneticresonancesafetytesting.com/
 Bs.CAO THIÊN TƯỢNG

Họ tên: *
Địa chỉ Email:
Tiêu đề:
Nội dung: *
Mã xác nhận   Nhập dãy số bên dưới
(Lưu ý: Thông tin có dấu * là thông tin bắt buộc nhập)