MRI
Đánh giá mri cột sống: nhiễm trùng hay giả nhiễm trùng(18/07/2011)

ĐÁNH GIÁ MRI CỘT SỐNG: NHIỄM TRÙNG HAY GIẢ NHIỄM TRÙNG

 

BS. Cao Thiên Tượng – khoa CDHA BVCR

 

 

TÓM TẮT

 

MRI là một công cụ chẩn đoán mạnh có thể giúp đánh giá nhiễm trùng cột sống và giúp phân biệt nhiễm trùng và các bệnh lý khác. Trong hầu hết các trường hợp nhiễm trùng cột sống, MRI cho thấy các dấu hiệu điển hình như phá hủy bề mặt thân sống, bất thường tín hiệu đĩa đệm và tủy xương, abscess ngoài màng cứng hoặc cạnh sống. Tuy nhiên, nhiễm trùng cột sống không phải luôn dễ chẩn đoán, đặc biệt khi không có một số đặc điểm MRI kinh điển hoặc khi có các dạng viêm cột sống nhiễm trùng ít gặp. Hơn nữa, các bệnh lý viêm không nhiễm trùng và bệnh lý thoái hóa có thể giống nhiễm trùng cột sống.

Cần biết các dấu hiệu MRI khôgn điển hình của nhiễm trùng cột sống và các đặc điểm có thể giống nhiễm trùng cột sống để tránh chẩn đoán sai và điều trị không đúng

 

MỞ ĐẦU

 

Khẳng định và định vị nhiễm trùng cột sống thường dựa vào các dấu hiệu hình ảnh. MRI thích hợp hơn vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Chẩn đoán viêm cột sống nhiễm trùng khi có bằng chứng tổn thương hai đốt sống liên tiếp và đĩa đệm.

Nhiễ trùng cột sống thường có tín hiệu điển hình trên T1W và T2W, bắt thuốc bên trong tủy xương bị tổn thương. Tuy nhiên, bất thường tủy xương và các dạng bắt thuốc có thể không đặc hiệu, đặc biệt ở giai đoạn sớm. Hơn nữa, nhiều bệnh lý khác có thể giống viêm cột sống nhiễm trùng. Trong hầu hết các trường hợp, các dạng MRI để nhận ra bệnh lý có thể giúp phân biệt viêm cột sống nhiễm trùng với các bệnh lý khác. Độ đặc hiệu của MRI phụ thuộc vào các đặc điểm tín hiệu và phân bố giải phẫu của nhiễm trùng và bệnh sử.

Bài này nêu lên các đặc điểm MRI điển hình và không điển hình của viêm cột sống nhiễm trùng và các bệnh lý giống nhiễm trùng cột sống.

 

LÂM SÀNG

 

Viêm cột sống nhiễm trùng chiếm 2-4% các nhiễm trùng xương. Nhiễm trùng cột sống có thể lan theo đường máu từ các ổ nhiễm trùng ở xa, vấy nhiễm trực tiếp từ phẫu thuật cột sống hoặc vết thương thấu hoặc lan trực tiếp từ các ổ nhiễm trùng mô mềm kế cận. Các tác nhân nhiễm trùng xuất phát từ máu có thể đến cột sống theo dòng tới qua các tiểu động mạch nuôi của thân sống hoặc theo dòng lui qua đám rối tĩnh mạch Batson cạnh sống. Nhiễm trùng thường bắt đầu ở phần trước thân sống vì sự cấp máu ộng mạch phong phú rồi lan đến phần còn lại của thân sống dọc theo các khoang tủy. Qua khoang đĩa đệm, thường gặp ở nhiễm trùng sinh mủ, nhiễm trùng lan đến đốt sống kế cận. Vùng thắt lưng thường gặp nhất (50%) sau đó là cột sống ngực (35%) và cột sống cổ. Vi sinh vật thường gặp nhất là Staphylococcus aureus , gặp khoảng 55%–90% trường hợp. các nguyên nhân nhiễm trùng sinh mủ khác gồm Streptococcus, Pneumococcus, Enterococcus, Escherichia coli, Salmonella, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella. Các nhiễm trùng mô hạt bắt nguồn từ Mycobacterium tuberculosis, Brucella, nấm và ký sinh trùng như bệnh nang sán (echinoccocus). Bệnh nhân bị nhiễm trùng cột sống thường đau ngang lưng âm ỉ, không theo tư thế, liên tục, không giảm khi nghĩ ngơi. Có thể có các triệu chứng toàn thân khác như sốt, ớn lạnh, mồ hôi đêm, giảm cân và khó chịu. Tổn thuơng thần kinh xảy ra muộn. Xét nghiệm cận lâm sàng không phải luôn có bất thường. Thường có tăng bạch cầu, nhưng ở bệnh nhân rất trẻ và rất già. Những người bị giảm miễn dịch và những người có nhiễm trùng không điển hình như lao hoặc ký sinh trùng, bạch cầu có thể bình thường. Tốc độ máu lắng và nồng độ protein C phản ứng thường cao, nhưng không bắt buộc.

Hầu hết các nhiễm trùng cột sống có thể điều trị bảo tồn thành công bằng kháng sinh và làm mạnh cột sống. Phẫu thuật được đặt ra trong một số trường hợp đặc biệt như khi có các dấu hiệu thần kinh, hội chứng chùm đuôi ngựa, mất vững cột sống, xẹp đốt sống, biến dạng cột sống tiến triển và abscess không đáp ứng với kháng sinh.

 

VIÊM CỘT SỐNG DO VI TRÙNG SINH MỦ

 

Viêm cột sống vi trùng sinh mủ thường gặp nhất ở cột sống thắt lưng và một đoạn cột sống gồm 2 đốt sống và một đĩa đệ. Thường có tín hiệu thấp trên T1W và không thấy rõ bề mặt thân sống và các thân sống kế cận (hình 1a), tín hiệu cao trên T2W. Trong khoang đĩa đệm, tín hiệu giống dịch thấy trên T1W và T2w (hình 1b). Sau khi tiêm Gd, thấy các dạng bắt thuốc đĩa đệm như bắt thuốc đồng nhất gần toàn bộ đĩa đệm, bắt thuốc các vùng dạng đám không hợp lưu, các vùng bắt thuốc ngoại vi dày hoặc mỏng. Tủy xương bị nhiễm trùng cũng bắt thuốc lan tỏa; hình MRI xóa mỡ sau tiêm rất hữu ích để mô tả các bất thường tủy xương này.

 

          Hình 1a                                  Hình 1b                                       Hình 1e  

 

Hình 1c                                                         Hình 1d

 

Hình 1. Viêm cột sống vi trùng sinh mủ ở nam 80 tuổi. (a)Hình sagittal T1W thấy giảm tín hiệu tủy xương dưới sụn (mũi tên) cạnh đĩa đệm L2-3. (b) Hình sagittal T2W thấy tăng tín hiệu trong đĩa đệm L2-3 (đầu mũi tên) và abscess noài màng cứng (mũi tên). (c) Hình axial T2W thấy tổn thương tăng tín hiệu mô mềm cạnh sống (mũi tên trắng) và noài màng cứng (mũi tên đen). (d) Hình axial T1W sau tiêm thấy bắt thuốc viền của abscess cạnh sống (mũi tên trắng) và bắt thuốc ngoài màng cứng dạng viêm tấy (mũi tên đen). (e) Hình sagittal T2W hai tháng sau b cho thấy giảm abscess ngoài màng cứng (mũi tên) nhưng tiến triển của mòn bề mặt thân sống (đầu mũi tên).

 

MRI cho sự xác định tốt hơn về độ lan ngoài màng cứng của quá trình viêm và chèn ép tủy, bao màng cứng hơn các phương pháp tạo ảnh khác. Độ lan ngoài màng cứng và mô mềm cạnh sống có dạng viêm tấy hoặc abscess với tín hiệu hỗn hợp trên T1W và T2W. Tuy nhiên, thường đồng hoặc giảm tín hiệu so với tủy sống trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W (hình 1b, 1c). Trên hình sau tiêm, thấy bắt thuốc lan tỏa hoặc dạng viền ở các tổn thương ngoài màng cứng và mô mềm cạnh sống (hình 1d).

Khảo sát hình ảnh theo dõi, gồm MRI, giúp theo dõi đáp ứng điều trị và giúp hướng dẫn quyết định lâm sàng. Trên hình MRI chụp theo dõi, thuyên giảm ở mô mềm và lắng đọng mỡ tủy xương là dấu hiệu tin cậy cho lành bệnh. các thay đổi xương và đĩa đệm có thể tiến triển thêm mặc dù có cải thiện lâm sàng (hình 1e).

 

VIÊM CỘT SỐNG DO LAO

 

Lao cột sống thường gặp nhất ở vùng ngực và ít gặp hơn ở vùng thắt lưng.

Thường khó phân biệt viêm cột sống do lao và vi trùng sinh mũ, cả trên lâm sàng và hình ảnh. Khi nghi ngờ nhiễm trùng, bệnh sử mạn tính và tiến triển âm ỉ gợi ý viêm cột sống do lao. Trong hầu hết các trường hợp, viêm cột sống do lao bắt đầu ở cột sống và mô mềm phía trước rồi tiến dần về phía sau. Không có men tiêu protein trong nhiễm Mycobacteria so với nhiễm trùng sinh mủ được xem là nguyên nhân bảo tồn tương đối đĩa đệm và sự lan dưới dây chằng của nhiễm trùng do lao.

MRI rất hữu ích để phân biệt viêm cột sống do lao và vi trùng sinh mủ Một vùng bất thường tín hiệu cạnh sống giới hạn rõ; thành abscess trơn láng, mỏng; lan dưới dây chằng ba hoặc nhiều hơn ba tầng đốt sống; và tổn thương toàn ộ thân sống hoặc nhiều đốt sống là các dấu hiệu gợi ý viêm cột sống do lao hơn là nhiễm trùng sinh mủ (hình 2). Sự hiện diện của các tổn thương cách khoảng (skip lesion) và abscess lạnh cạnh sống lớn cũng gợi ý viêm cột sống do lao. Tuy nhiên, vì chúng khó xuyên qua dây chằng dọc trước, nên không có viêm tấy cạnh sống phía trước cũng như abscess bao bọc các động mạch gian sườn trogn lao cột sống ngực (hình 2b). MRI ít nhạy hơn X quang quy ước hoặc CT trong việc nhận ra đóng vôi cạnh sống, là một đặc điểm hình ảnh đặc biệt của lao cột sống.

 

Hình 2a                                                      Hình 2b

                            Hình 2c                                                      Hình 2d

 

Hình 2. Lao cột sống ở bệnh nhân nữ 44 tuổi. (a) Hình sagittal T2w cho thấy hủy đốt sống-đĩa đệm nặng, tạo abscess ngoài màng cứng (đầu mũi tên) và ép tủy ngang mức T11-T12. Abscess cạnh sống phía trước bị giới hạn bởi dây chằng dọc trước và lan dọc qua 4 mức đốt sống ngựcthắt lưng (T10-L1). (b) Hình sagittal T1W xóa mỡ sau tiêm thuốc, thấy rõ abscess dới dây chằng bắt thuốc viền (mũi tên) mà không bao bọc động mạch gian sườn (đầu mũi tên). (c, d) Axial T2W (c) và T1W FS sau tiêm (d) cho thấy abscess cạnh sống giới hạn rõ (đầu mũi tên) với thành trơn láng, mỏng. Tủy bị ép nhẹ (mũi tên ở d) do abscess ngoài màng cứng phía trước.

 

VIÊM CỘT SỐNG DO BRUCELLA

 

Nhiễm brucella là một nhiễm trùng ở động vật phân bố khắp thế giới, do trực khun Gram âm nhỏ từ chủng Brucella. Ở người, Bệnh brucella thường bị nhiễm từ các sản phẩm động vật bị vấy nhiễm bằng tay hoặc dùng các sản phẩm bơ sữa chế từ sữa không được tiệt trùng. Hệ cơ xương thường bị ảnh hưởng nhiều nhất, và vị trí thường gặp nhất của nhiễm Brucella xương là cột sống. Chẩn đoán viêm cột sống do Brucella không phải luôn dễ dàng nhưng rất quan trọng để bảo đảm điều trị đúng. Đặc điểm MRI đặc trưng của viêm cột sống Brucella gồm ưu thế cột sống thắt lưng thấp, cấu trúc đốt sống còn nguyên mặc dù có bằng chứng viêm xương tủy xương cột sống lan tỏa (hình 3), tăng tín hiệu đĩa đệm rõ rẹt trên T2W và hình sau tiêm thuốc, tổn thương khớp liên mấu. Vấn đề chính trong chẩn đoán Brucella cột sống là phân biệt bệnh lý này với các nhiễm trùng khác, đặc bệt là lao cột sống. Trong viêm cột sống Brucella, hiếm khi có biến dạng gù và abscess cạnh sống nhỏ hơn lao.

 

Hình 3a                                                                 Hình 3b

 

Hình 3. Viêm cột sống do Brucella ở bệnh nhân nam 61 tuổi. (b) Sagittal t2W thấy tăng tín hiệu tủy xương ở thân sống L1 và L2 (mũi tên) và dày mô mềm cạnh sống phía trước (đầu mũi tên). (b) Sagittal T1W FS sau tiêm thuốc thấy bắt thuốc mạnh tủy xương (mũi tên) và nắt thuốc rõ rệt phần viêm tấy cạnh sống phía trước (đầu mũi tên) có lan vào đĩa đệm.

 

VIÊM CỘT SỐNG DO ASPERGILLUS

 

Aspergillus là một nấm hoại sinh có thể gây nhiễm trùng cột sống ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Cũng hiếm khi gặp ở những ười có miễm dịch bình thường. Các dấu hiệu hình ảnh của viêm cột sống do Aspergillus giống viêm cột sống do vi trùng sinh mủ (hình 4). Khi bị nhiễm Aspergillus, ngược với viêm xương tủy xương cột sống không do lao thường gặp , đĩa đệm không tăng tín hiệu trên T2W và STIR. Yếu tố nội tại đối với nấm gây ra sự không tăng tín hiệu trên T2W là do sự hiện diện của các thành phần sắc từ hoặc cận từ trong nấm, một dấu hiệu tương tự như cơ chế đợc nêu lên cho tín hiệu thấp trên T2w trong viêm xoang do nấm. Ngoài ra, khe nhân đĩa trong viêm cột sống do Aspergillus có thể còn được bảo tồn (hình 4b), một dấu hiệu rất ít gặp trong viêm cột sống vi trùng sinh mủ.

Viêm cột sống do Aspergillus có thể giống lao cột sống đó là độ lan dưới dây chằng của abscess và tổn thương nhiều tầng cột sống. Như trong lao, đĩa đệm trong nhiễm Aspergillus có thể không bị xâm lấn và viêm.

               Hình 4a                             Hình 4b                                    Hình 4c

 

Hình 4. Viêm cột sống do Aspergillus ở bệnh nhân nữ 25 tuổi điều trị steroid trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống. (a) Hình sagittal t1W thấy bất thường tín hiệu tủy xương (mũi tên) ờ L1-2, L2-3 và L4-5. (b) Hình sagittal T2W thấy tăng tín hiệu nhẹ ở bề mặt thân sống và các vùng xương dưới sụn tín hiệu thấp rõ rệt (mũi tên). Khe trong nhân đĩa (mũi tên) còn nguyên ở đĩa đệm L4-5. (c) Hình Sagittal T1W FS sau tiêm thuốc tương ứng tấy bắt thuốc bề mặt thân sống và bắt thuốc tủy xương dưới sụn kín đáo (mũi tên).

 

TÍN HIỆU KHÔNG ĐIỂN HÌNH CỦA NHIỄM TRÙNG CỘT SỐNG

 

Bất thường tín hiệu thân sống thường thấy trên t1W và T2W trong nhiễm trùng cột sống khôi phải luôn quan sát được. Một nghiên cứu đã báo cáo rằng, hình T1W không tiêm thuốc, tín hiệu thấp ở thân sống là đáng tin cậy, nhưng trên hình T2w tăng tín hiệu thân sống kém ổn định hơn. Dấu hiệu này có thể được giải thích một phần là do có xơ xương trong thân sống; khi xơ bè xương thay thế tủy xương thì giảm tín hiệu thấy trên T2W. Đồng tín hiệu trong thân sống kèm không có mòn bề mặt thân sống trên T1W và T2W là một dấu hiệu không điển hình của viêm cột sống nhiễm trùng (hình 5). Vì đặc điểm tín hiệu bất thường của viêm cột sống nhiễm trùng giai đoạn sớm có thể chỉ thấy trên T1w hoặc T2W nên cần phải thực hiện hình ảnh trước và sau tiêm thuốc tương phản.

 

Hình 5a                                              Hình 5b                                Hình 5c

 

Hình 5. Các đặc điểm tín hiệu không điển hình của viêm cột sống vi trùng sinh mủ chỉ ổn thương một thân sống ở bệnh nhân nam 36 tuổi. (a, b) sagittal T1W (a) và sagittal T2W (b) thấy gân như đồng tín hiệu với tủy xuơng ở thân sống L3 (mũi tên) so với thân sống kế cận. (c) Hình T1w FS sau tiêm thuốc thấy bắt thuốc đồng nhất toàn bộ thân sống L3 (mũi tên). Không có bất thường đáng kể ở đĩa đệm hoặc thân sống kế cận. Kết quả sinh thiết khẳng định nhiễm trùng do Staphylococcus aureus nhạy với methicillin.

 

CÁC DẠNG HÌNH ẢNH KHÔNG ĐIỂN HÌNH CỦA NHIỄM TRÙNG CỘT SỐNG

 

Nhận ra các dạng hình ảnh không điển hình của nhiễm trùng cột sống là quan trọng trong bối cảnh lâm sàng thích hợp để tránh chn đoán trễ. Các dạng không điển hình gổm tổn thương chỉ một thân đốt sống (hình 5), một thân sống và một đĩa đệm (hình 6), hai thân sống mà không có tổn thương đĩa đệm (hình 7). Mặc dầu ít gặp, tổn thương chỉ một thân sống mà không có tổn thương các đĩa đệm kế cận hoặc tổn thương một thân sống và một đĩa đệm có thể thấy trên MRI. Nhiễm trùng chỉ một thân sống được nghĩ là do biểu hiện sơm của bệnh. Khi tổn thương hai thân sống mà không tổn thương đĩa đệm, có thể khó phân biệt viêm đốt sống nhiễm trùng với u. Khi nói “đĩa ệm tốt, tin xấu; đĩa đệm xấu, tin tốt” là ý nói rằng tổn thương phá hủy xương kết hợp với đĩa đệm còn nguyên với bề mặt thân sống sắc nét gợi ý thâm nhiễm u, trong khi tổn thương hủy xương kết hợp với bề mặt thân sống kém rõ, có kèm hay không kèm giảm chiều cao đĩa đệm, gợi ý nhiễm trùng, đó là tiên lượng tốt.

 

Hình 6a                                                                         Hình 6b

 

Hình 6. Viêm cột sống do lao liên quan với một thân sống và một đĩa đệm ở ệnh nhân nữ 37 tuổi. (a) sagittal T2W thấy bất thường tín hiệu ở thân sống L4 (mũi tên) và đĩa đệm L3-4 (đầu mũi tên). (b) Sagittal T2W thực hiện 3 tháng sau thấy lan đến thân sống L3 phía trên (mũi tên). Bây giờ mới có thể thấy dạng điển hình của viêm cột sống nhiễm trùng.

 

Hình 7a                                                 Hình 7b                                    Hình 7c

 

Hình 7. Viêm cột sống lao liên quan đến hai thân sống mà không tổn thương đĩa đệm ở ệnh nhân nam 20 tuổi. Hình sagittal T1w (a), T2W (b) và hình T1W FS sau tiêm (c) thấy bất thường tín hiệu và bắt thuốc (mũi tên) ở thân sống L5- S1. Đĩa đệm L5-S1 không thấy bất thường tín hiệu rõ. Chẩn đoán phân biệt quan trọng ở dạng viêm cột sống nhiễm trùng này là u.

 

 

 

CÁC BỆNH GIỐNG NHIỄM TRÙNG CỘT SỐNG.

Các bệnh lý thoái hóa và viêm cột sống có thể giống nhiễm trùng cột sống, cần phải phân biệt các bệnh này với viêm cột sống nhiễm trùng. Các tình trạng thoái hóa thân sống đĩa đệm trong giai đoạn viêm (toái hóa Modic type 1); node sụn cấp, viêm cột sống cứng khớp, hội chứng SAPHO là một sự kết hợp của viêm bao hoạt dịch, mụn trứng cá, mụn mủ, tăng sinh xương và viêm xương; và cột sống o bệnh lý thần kinh có thể dẫn đến thay đổi tín hiệu có thể nhầm với nhiễm trùng.

 

 

Thoái hóa Modic type 1

 

Các dấu hiệu lâm sàng thường giúp phân biệt nhiễm trùng và thoái hóa cột sống; tuy nhiên, nhiễm trùng có đau rễ thần kinh có thể chn đoán nhầm với toái hóa nếu bệnh nhân không sốt. Ngược lại, thoái hóa Modic type 1 có thể giống viêm cột sống nhiễm trùng vì có sự hiện diện của phù tủy xương (hình 8), tín hiệu cao trên T2W. Phù tủy xương này cũng có thể có các vùng bắt thuốc tương phản. Bắt thuốc đĩa đệm cũng đã được nêu lên trong y văn trước đây. Không ó tăng tín hệu bất thường của đĩađệm trên T2w và không có tổn thương mô mềm là các dấu hiệu đặc trưng của thoái hóa Modic type 1 (bảng). khí có thể có trong đĩa đệm bị thoái hóa nặng, tạo ra hình ảnh chân không (còn gọi là hiện tượng chân không) (hình 8c). Nếu có phá hủy bề mặt thân sống, tăng tín hiệu đĩa đệm trên T2W, abscess noài màng cứng hoặc mô mềm cạnh sống thì nghi ngờ viêm đốt sống đĩa đệm nhiễm trùng hơn là thoái hóa Modic type 1.

 

Hình 8a                                                Hình 8b                                  Hình 8c

 

Hình 8. Thoái hóa Modic type 1 ở bệnh nhân nam 55 tuổi. (a) Hình Sagittal t1W thấy giảm tín hiệu tủy xương thân sống (mũi tên) và đĩa đệm (đầu mũi tên) ngang mức L4-5. (b) Hình sagittal T2W thấy tăng tín hiệu tủy xương và có dạng nhiều lớp (mũi tên). Không có tín hiệu dịch thấy trong điã đệm (đầu mũi tên). (c) Hình T1W FS sau tiêm thuốc tương ứng thấy bắt thuốc tủy xương rõ rệt (mũi tên) và có hiện tượng chân không trong đĩa đệm (đầu mũi tên)

 

Bảng: Các đặc điểm MRI đặc trưng của các bệnh lý giống nhiễm trùng cột sống

 

Bất thường cột sống

 

Các đặc điểm khác với nhiễm trùng cột sống

 

 

 

Thoái hóa Modic type 1

 

Không tăng tín hiệu đĩa đệm bất thường, không tổn thương mô mềm, hiện tượng chân không

 

 

 

Nốt sụn cấp

 

Viền đồng tâm tín hiệu cao xung quanh node trên T2W, tổn thương chỉ một bề mặt thânsống, không bất thường tín hiệu đĩa đệm lan tỏa

 

 

Viêm cột sống cứng khớp

 

Cứng khớp cột sống, gãy lan vào cột sau (tổn thuơng Andersson)

 

 

 

Hội chứng SAPHO

 

Mòn góc trước đốt sống, bất thường nhiều tầng, không có abscess mô mềm cạnh sống hoặc ngoài màng cứng

 

 

Cột sống bệnh lý thần kinh

 

Hiện tương chân không, tổn thương khớp

 liên mấu, tín hiệu thấp của đĩa đệm và tủy xương trên T2W

 

 

 

Các nốt sụn cấp (acute cartilaginous nodes)

 

Các nốt sụn cấp do chấn thương được nhận thấy trên hình ảnh thường qui ít hơn các trường hợp mạn tính không triệu chứng. Phù tủy xương thân sống xung quanh một nốt sụn gây đau được nghĩ là do liên quan với thoát vị đĩa đệm vào bề mặt thân ống. Phụ thuộc vào độ lan và dạng của nốt sụn cấp, các đặc đểm hình ảnh có thể khó phân biệt với viêm đốt sống nhiễm trùng. Trên hình ảnh T2W, sự hiện diện của vòng đồng tâm tín hiệu cao bao quanh nốt sụn có thể giúp phân biệt nốt phù với viêm cột sống nhiễm trùng (hình 9b), trong đó phù tủy xương kế cận thường biểu hiện dạng phù lan tỏa với bờ giới hạn kèm rõ điển hình cho phù mạn tính. Ngoài ra, khi khuyết xương liên quan chỉ với một bề mặt thân ống và đĩa đệm không có bất thường tín hiệu lan tỏa, cần phải nghi ngờ một nốt sụn cấp (hình 9).

                            Hình 9a                                                       Hình 9b

                         Hình 9c

 

Hình 9. Nốt sụn cấp ở bệnh nhân nam 55 tuổi. (a, b) Sagittal T1W (a) và T2W (b) thấy khuyết bề mặt thân sống (mũi tên) và thay đổi dạng phù ở tủy xương xung quanh (đầu mũi tên) ở thân sống L4. không thấy bất thường tín hiệu rõ ở đĩa đệm L3-4 và thân sống L3. (c) Hình sagittal T1W FS sau tiêm thuốc thấy nhiều khuyết bề mặt thân sống phía trước (mũi tên lớn) với bắt thuốc mạnh thân sống (mũi tên nhỏ) và mô mềm cạnh sống phía trước (đầu mũi tên).

 

Viêm cột sống cứng khớp

 

Gãy cột sống không phải là một biến chứng ít gặp của viêm cột sống cứng khớp. Gãy cột sống có thể phân chia thành hai nhóm cơ bản. Nhóm đầu tiên gồm gãy tự phát hoặc sau chấn thương, sau đó cột sống bị dính và thường trước hết là do loãng xương kết hợp với viêm cột ống cứng khớp. Thường gãy 3 cột liên quan với khoang đĩa ệm hoặc bề mặt thân sống cạnh khớp. Nhóm thứ hai gồm gãy ép ba cột, thường xảy ra ở chỗ nối cổ ngực và ngực thắt lưng. Nếu chậm trễ trong điều trị sau khi khám, khớp giả có thể tạo ra ở vị trí gãy ép. Trong khớp giả, mòn bề mặt thân sống và xơ xương dưới sụn có thể thấy trên X quang qui ước, một dạng giống như dấu hiệu X quang qui ước của viêm ột sống nhiễm trùng (hình 10a, 10b). MRI có thể giúp phân biệt khớp giả với viêm cột sống nhiễm trùng, mặc dầu có sưng cạnh sống, kèm đường gãy lan vào các thành phần sau (hình 10c). Bệnh cạnh lâm sàng cũng giúp chNn đoán phân biệt.

 

Hình 10b                                                           Hình 10c

 

Hình 10. Tổn thương Anderssonở bệnh nhân nam 53 tuổi bị viêm cột sống cứng khớp. (a, b) X quang thế trước sau (a) và nghiêng (b) của cột sống ngực thấy cột sống hình cây tre với gai xương dây chằng (syndesmophyte) (mũi tên). Mòn bề mặt thân sống rõ rệt, xơ xương dưới sụn và gù (đầu mũi tên) ngang mức T10-T11. (c) Hình MRI Sagittal T2W thấy phá hủy đĩa đệm nặng (đầu mũi tên), phù thân sống lan rộng (mũi tên trắng) và gãy xương lan vào cột sau (mũi tên đen).

 

Hội chứng SAPHO

 

SAPHO là từ được cấu tạo bằng các chữ đầu kết hợp lại từ viêm hoạt dịch (synovitis), mụn trứng cá (acne), mụn mủ (pustulosis), tăng sinh xương (hyperostosis) và viêm xương (osteitis). Vị trí thường gặp nhất của tổn thương xương là thành ngực trước (70-90%) sau đó là cột sống (khoảng 1/3 số bệnh nhân). Một số nghiên cứu đã chú ý đến các tổn thương cột sống trên MRI ở bệnh nhân bị hội chứng SAPHO. Các dấu hiệu đó là bất thường tín hiệu khu trú hoặc lan tỏa trong tủy xương, tăng tín hiệu ở chỗ sưng mô mềm cạnh sống, không đều bề mặt thân sống, hẹp khoang điã đệm, tăng tín hiệu đĩa đệm trên T2W và bắt thuốc đĩa đệm sau tiêm (hình 11). Không có abscess hoặc tổn thương noài màng cứng, nhiều ổ và các biến đổi phát sinh sớm hơn thấy ở bệnh lý này giúp phân biệt hội chứng SAPHO với nhiễm trùng. Laredo và cs. đã mô tả một vấn đề quan trọng là sự hiện diện của mòn góc đốt ống phía trước, một dấu hiệu MRI ặc trưng của hội chứng SAPHO (hình 11). Sự hiện diện mòn góc đốt sống điển hình ở thêm một đoạn cột sống khác nữa gợi ý hội chứng SAPHO.

 

Hình 11a                                                           Hình 11b

 

Hình 11. Hội chứng SAPHO ở bệnh nhân nữ 30 tuổi. Hình sagittal T1W (a) và T2W FS (b) cho thấy mòn vỏ xương ở góc trước trên đốt sống L5 (đầu mũi tên) và phù tủy xương xung quanh. Mòn xương (mũi tên) liên quan đến phần tớc bề mặt dưới và phần sau của bề mặt trên thân sống L3 kèm phù tủy xương kế cận.

 

 

Cột sống bệnh lý thần kinh

 

Bệnh khớp do thần kinh là một quá trình phá hủy xảy ra do đáp ứng với chấn thương lặp đi lặp lại trong trường hợp giảm cảm giác bảo vệ. Bệnh nhân bị tiểu đường, rỗng tủy, giang mai và các bệnh lý thần kinh khác có khuynh hướng dễ bị bệnh lý này. Bệnh xương khớp do thần kinh của cột sống có thể xảy ra riêng biệt hoặc kết hợp với bệnh lý xương khớp do thần kinh của các khớp khác. Thường bị ở chỗ nối ngực lưng và thắt lưng và có thể bị một hoặc nhiều đốt sống. Biểu hiện lâm sàng và hình ảnh X quang của bệnh lý khớp do thần kinh cột sống có thể giống bệnh lý thoái hóa nặng, nhiễm trùng cột sống hoặc bệnh lý di căn. Trong cột sống bệnh lý thần kinh, phá hủy thân ống dẫn đến gãy xương, sau đó có các thay đổi thêm như xơ xương, hình thành gai xương lớn và mất khoang đĩa đệm. Khối cạnh sống lớn phát sinh do gãy xương liền không đúng cách (hình 12a) và giai đoạn cuối của quá trình này là hình thành khớp giả.

             H

ình 12a                              Hình 12b                                   Hình 12c

 

Hình 12. Cột sống bệnh lý thần kinh ở bệnh nhân nữ 71 tuổi yếu chi dưới và bị tiểu đường. (a) Sagittal T1W thấy mất cấu trúc rõ rệt đĩa ệm L2-3 (mũi tên) và khối cạhn sống phía trước (đầu mũi tên). (b) Sagittal T2W thấy phù tủy xương (mũi tên nhỏ) và thay đổi tín hiệu tủy xương lan rộng gợi ý lắng đọng mỡ (mũi tên lớn). Không thấy tăng tín hiệu đáng kể đĩa đệm và tổn thương mô mềm cạnh sống. (c) Hình CT tái tạo Sagittal thấy hiện tượng chân không trong đĩa đệm (mũi tên) và xơ xương thân sống lan rộng.

 

 

Trên X quang qui ước và CT, cột sống bệnh lý thần kinđh ược gây ra do liệt chấn thương hoặc liên quan với rỗng tủy hoặc tiểu đường có thể giống viêm cột sống nhiễm trùng. Tuy nhiên, trên hình T2W, khoang đĩa đệm và tủy xương xung quanh có tín hiệu thấp trong cột sống bệnh lý thần kinh hơn là viêm cột sống vi trùng sinh mủ (hình 12 b). Hiện tượng chân không và tổn thương khớp liên mấu là dấu hiệu thường gặp và gợi ý bệnh lý khớp do thần kinh (hình 12c). Các dấu hiệu khác như trượt thân ống, mảnh khớp cốt hóa , mất cấu trúc khớp và bắt thuốc viền đĩa đệm và thân sống thờng gặp trong bệnh lý khớp do thần kinh hơn là nhiễm trùng cột sống.

 

 

KẾT LUẬN

 

 

Mòn bề mặt thân sống kèm thay đổi tủy xương ở cả hai phía của đĩa đệm là dấu hiệu điển hình của viêm cột sống nhiễm trùng. Tổn thương hoặc viêm có thể lan vào khoang ngoài màng cứng hoặc mô mềm cạnh sống. Quan trọng là hiểu biết các dấu hiệu MRI không điển hình của viêm cột sống nhiễm trùng giai đoạn sớm để tránh chẩn đoán trễ và sữ dụng các phương pháp chẩn đoán không cần thiết.

Một số các bệnh lý không nhiễm trùng có thể tương tự như nhiễm trùng cột sống. Theo quan điểm này, MRI rất có giá trị trong nhiễm trùng cột sống.

 

 

BS CAO THIÊN TƯỢNG

 

 

Dịch từ:

 

 

MR Imaging Assessment of the Spine: Infection or an Imitation?

Sung Hwan Hong, MD, Ja-Young Choi, MD, Joon Woo Lee, MD,

Na Ra Kim, MD, Jung-Ah Choi, MD, and Heung Sik Kang, MD

RadioGraphics 2009;29:599-612

Họ tên: *
Địa chỉ Email:
Tiêu đề:
Nội dung: *
Mã xác nhận   Nhập dãy số bên dưới
(Lưu ý: Thông tin có dấu * là thông tin bắt buộc nhập)