Hình ảnh sụn chêm(27/01/2011)

HÌNH ẢNH SỤN CHÊM

                                                                                                      BS.CKII. Cao Thiên Tượng  

TÓM TẮT

Khi đưa ra cách điều trị tổn thương sụn chêm, cần phải đánh giá hình ảnh cả trước và sau phẫu thuật. Lý tưởng là, một khảo sát hình ảnh phải mô tả được chính xác sụn chêm và bất kỳ một tổn thuơng sụn chêm để có thể chọn lựa phương pháp điều trị tốt nhất. Phải có khả năng mô tả vùng được điều trị, đánh giá chính xác việc theo dõi điều trị và phân biệt các dấu hiệu liên quan với điều trị với các tổn thương tái phát. Hiện nay, MRI là một khảo sát hình ảnh chọn lựa để đánh giá sụn chêm ban đầu, sụn chêm đã phẫu thuật và sụn chêm ghép. Trong tất cả các trường hợp này, MRI không tiêm thuốc tương phản bộc lộ chính xác sụn chêm và các tổn thuơng có thể có. Chỉ ở những bệnh nhân có khâu sụn chêm có thể thực hiện thêm MRI có tiêm thuốc tương phản từ nội khớp. Chụp CT tiêm cản quang nội khớp có độ chính xác tương tự như MRI để phát hiện tổn thương sụn chêm và nó đặc biệt có giá trị để đánh giá tổn thương sụn chêm có thiết bị kim loại chỉnh hình. Tuy nhiên đó là một kỹ thuật xâm phạm dùng bức xạ ion hoá.

I. GIẢI PHẪU, CẤU TẠO VÀ CẤU TRÚC MẠCH MÁU CỦA SỤN CHÊM

Về đại thể, sụn chêm là cấu trúc sụn xơ, bán nguyệt, hình chêm nằm giữa lồi cầu xương đùi và mâm chày. Bề mặt trên lõm theo đường cong của lồi cầu xương đùi. Mặt duới của cả hai sụn chêm dẹt và bao phủ trung bình ở 60% mâm chày ở sụn chêm trong và 80% mâm chày ở sụn chêm ngoài. Sụn chêm trong hình chữ C trong khi đầu trước và đầu sau sụn chêm ngoài ở gân nhau hơn, tạo ra hình tròn hơn. Sụn chêm trong có đường kính trước sau lớn hơn sụn chêm ngoài, và sừng trước khá nhỏ hơn sừng sau. Ở sụn chêm ngoài, cả hai sừng có diện tích cắt ngang tương tự. Cả hai sụn chêm kết nối chặt chẽ với bao khớp dọc theo bờ ngoài. Sụn chêm trong bám với mâm chày nhờ dây chằng vòng, chạy khắp chiều dài sụn chêm. Mặc dù có sự bám chặt này, cả hai sụn chêm vẫn có khả năng di chuyển trong khi chịu tải và cử động. Sụn chêm ngoài di chuyển khoảng 10mm trong khi gấp và duỗi gối. Sụn chêm trong di lệch không quá 5mm, do chức năng giữ vững quan trọng hơn và bám chặt hơn.

Sụn chêm người bình thường gồm 60- 75% nước, 15-25% collagen và khoảng 0.8% glycosaminoglycan (GAG). Khoảng 90% collagen sụn chêm là collagen type I với type II, III, V và VI chiếm phần còn lại. Phân bố của các type collagen này thay đổi đáng kể theo các vùng khác nhau của sụn chêm. GAG tạo ra proteoglycan và aggrecan (tên rút ngắn của sự kết hợp lớn chondroitin sulphate proteoglycan), có thể chiếm một tỉ lệ phần trăm nhỏ trong lượng sụn chêm nhưng có một nhiệm vụ quan trọng giúp giữ nước trong sụn chêm. Khi một tải trọng truyền qua khắp khớp gối thì ước khoảng 50-60% tải ở khoang trong được chuyền qua khắp sụn chêm trong, trong khi sụn chêm ngoài có thể chiếm 70% tải trọng ở khoang ngoài. Sụn chêm bị kéo dài và đNy ra phía ngoài trong quá trình này. Vì các sợi collagen sụn chêm thường chạy theo hướng tròn, chúng đề kháng với biến dạng này và một phần chính của lực ép bị tiêu hao và chuyển đổi thành ứng suất tiếp tuyến (hoop stress) ở phía ngoại vi sụn chêm. Một lương nhỏ hơn các sợi chạy theo hường toả vòng tìm thấy khắp sụn chêm. Điều này làm cải thịên tính toàn vẹn cấu trúc và giúp ngăn chặn nứt dọc. Thành phần tế bào sụn chêm, mặc dù rất nhỏ, có thể chia thành tế bào sụn xơ, tế bào giống nguyên bào sợi và các tề bào ở vùng nông của sụn chêm. các tế bào sụn xơ là các tế bào hình tròn hoặc hình bầu dục nằm ở trung tâm phần giữa và phần trong của sụn chêm. Chúng được bao bọc bởi các chất căn bản ngoại bào mà bản thân chúng tạo ra và duy trì. các tế bào giống nguyên bào sợi nằm ở phần ngoài sụn chêm và thiếu các chất căn bản quanh tế bào mỏng thường thấy quanh tế bào sụn và cung cấp sự bảo vệ thuỷ động lực. Các tế bào giống nguyên bào sợi có sự kéo dài bào tương, liên kết chúng với các tế bào giống nguyên bào sợi khác ở những vùng khác nhau của sụn chêm, có khả năng duy trì hằng định nội môi không chỉ ngay tại chỗ đó mà còn ở môi trường xa hơn. Các tế bào của vùng nông sụn chêm không có chất căn bản quanh tế bào hoặc chỗ lồi ra của bào tương. Trên mô hình chó, chúng di trú vào các tổn thuơng sụn chêm và được cho là có vai trò trong liền sẹo sụn chêm. Mạch máu sụn chêm thay đổi theo tuổi. Trong tuần thai thứ 22, mạch máu có thể thấy ở 1/3 ngoại vi sụn chêm. Các mạch máu này tăng trưởng cho đến khi hầu hết sụn chêm có mạch máu lúc sinh. vào năm thứ hai, mạch máu rút lui, để lại một viền trung tâm vô mạch. máu cấp cho sụn chêm thông qua các động mạch gối ngoài và gối trong, tạo thành một đám rối mao mạch quanh sụn chêm với các nhánh toả vòng xuyên vào trong sụn chêm. Các nhánh này có thể thấy từ 10 đến 30% phía ngoại vi sụn chêm trong và 10-25% phía ngoại vi sụn chêm ngoài, phong phú ở sừng trước và sừng sau hơn thân sụn chêm. Phần còn lại của sụn chêm ở gối người lớn có nguồn dinh duỡng nhờ sự khuếch tán từ hoạt dịch, giống như phần lớn sụn trong.

II. CÁC KHẢO SÁT HÌNH ẢNH

1. X quang quy ước

X quang quy ước không đóng vai trò quan trọng trong đánh giá sụn chêm bình thường. Chỉ trong các trường hợp lắng đọng can xi trong sụn chêm như vôi hóa sụn khớp (chondrocalcinosis), mới nhìn thấy được. Tuy nhiên, X quang thường và đặc biệt là hình chụp tư thế đứng thẳng, quan trọng để đánh giá trục khớp. Sự di lệch vẹo ra (valgus) và vẹo vào (varus) sử dụng áp lực bất thường trên sụn chêm trong hoặc ngoài dẫn đến thoái hóa sớm và rách sụn chêm. Điều quan trọng hơn là đánh giá trục khớp truớc phẫu thuật. Trong khớp gối bị sai trục rõ rệt, ở đó sụn khớp thường bị thoái hóa hoàn toàn thì không chỉ định ghép sụn. Các bất thường khác thấy trên X quang thường gợi ý tổn thương sụn chêm là hẹp khe khớp và thoái hóa toàn bộ khớp chày đùi. Khi không có CT hoặc MRI, có thể sử dụng chụp khớp gối tương phản đơn hoặc kép để mô tả bề mặt sụn chêm và phát hiện rách sụn chêm (hình 1). ChNn doán chính xác bằng kỹ thuật này được báo cáo là từ 82% đến 99% đối với sụn chêm trong và từ 68% đến 93% đối với sụn chêm ngoài phụ thuộc vào có kết hợp hay không kết hợp với lâm sàng và chụp cắt lớp. Tuy nhiên chụp khớp đòi hỏi phải có trình độ kỹ thuật cao và kinh nghiệm để đạt được kết quả tin cậy. Vì vậy, chụp khớp mà không chụp thêm CT hoặc MRI ít được sử dụng để đánh giá sụn chêm.

Hình 1. (A) X quang quy ước và (B) chụp khớp CT tái tạo coronal. (A) X quang thường khớp gối sau khi tiêm thuốc cản quang nội khớp thấy rách thân sụn chêm trong (mũi tên). (B) dạng thực sự của rách được đánh giá tốt hơn trên chụp khớp CT sau đó (mũi tên).

2. CT và chụp khớp CT

Chỉ chụp khớp mà không chụp CT mới đây không được xem là thực hành lâm

sàng tốt. CT mà không tiêm thuốc nội khớp cũng đã trở thành quá khứ. Để phát hiện rách, cả CT tiêm thuốc nội khớp và MRI đều có độ chính xác như nhau. CT có thuận lợi thêm là mô tả rõ cấu trúc xương và do độ phân giải không gian cao, rách rất nhỏ có thể thấy rõ hơn (hình 2). Khả năng thuận lới khác là CT tiêm thuốc nội khớp cung cấp hình ảnh sụn chêm chính xác, ngay cả sau khi có cấy ghép hoặc thiết bị chỉnh hình trong hoặc quanh khớp. Đặc biệt là đối với CT đa lát cắt. Bất tiện chủ yếu của kỹ thuật này là tia xạ và nguy cơ liên quan với việc tiêm thuốc trực tiếp nội khớp như nhiễm trùng khớp hoặc phản ứng dị ứng với thuốc cản quang iode. Vì nguy cơ này nói chung rất nhỏ, CT tiêm thuốc cản quang nội khớp là một lựa chọn có giá trị ở bệnh nhân có chống chỉ định với MRI hoặc ở bệnh nhân có đặt thiết bị chỉnh hình khớp gối.

Hình 2. (A) CT arthrography, tái tạo sagittal và (B) Sagittal proton-densityweighte image. (A) CT khớp gối trái sau khi tiêm cản quang nội khớp thấy không đều nhẹ ở đỉnh sụn chêm ngoài phía trong (mũi tên). (B) không thấy trên hình MRI (mũi tên).

Hình 3. CT tiêm thuốc cản quang nội khớp, tái tạo coronal. Mặc dù có đặt dụng cụ kim loại để bảo vệ các mảnh vỡ mâm chày, vẫn còn nhìn rõ bờ tự do không đều của sụn chêm.

3. Cộng hưởng từ và chụp khớp cộng hưởng từ (MR arthrography)

MRI là phương pháp tạo ảnh chọn lựa cho sụn chêm. Ở mặt phẳng sagittal, sừng trước và sừng sau sụn chêm là hình tam giác màu đen, các bờ tự do là đỉnh nhọn đối diện với nhau. Sừng sau sụn chêm trong lớn hơn sừng trước. Ở phía ngoài, cả hai sừng có kích thước tương đương nhau.

Chụp khớp MR, trực tiếp hoặc gián tiếp không cho thấy bất kỳ giá trị thêm nào trong hình ảnh tổn thương sụn chêm ở khớp gối chưa phẫu thuật. Thậm chí trong trường hợp sau phẫu thuật, độ chính xác để phát hiện rách còn lại hay tái phát sau khi cắt sụn chêm đã không chứng minh được sự cải thiện đáng kể bằng việc thực hiện chụp khớp MR trực tiếp (bơm thuốc tương phản từ nội khớp) thay vì chụp khớp MRI gián tiếp (bơm thuốc tương phản từ tĩnh mạch) hoặc MRI thường quy. Tuy nhiên, sau khi phục hồi sụn chêm, có thể thực hiện chụp khớp MRI trực tiếp để phát hiện tái rách, vì các dấu hiệu hình ảnh trước và sau khi can thiệp trên MRI thường quy thường giống nhau. Chụp khớp MRI gián tiếp không giúp ích trong trường hợp này vì mô hạt ở chỗ rách đã được khâu cũng thấy bắt thuốc, có thể gây ra các dấu hiệu dương tính giả.

Hình 4. Hình T1W FS. Chụp khớp MRI gián tiếp sau khi tiêm tĩnh mạch Gd, không phân biệt được một cách đáng tin mô sẹo bắt thuốc với tái rách ở sụn chêm đã được khâu. Đường bắt thuốc ở sừng trước sụn chêm ngoài.

III. CÁC TỔN THƯƠNG SỤN CHÊM

Sụn chêm là cấu trúc sụn xơ hình chữ C tạo ra sự tương hợp tốt hơn giữa hai mặt khớp gối. Sụn chêm cũng chịu trách nhiệm truyền tải và ổn định. Ảnh hưởng của bệnh lý sụn chêm và tổn thương sụn chêm lên sụn khớp gối được xác định rõ. Nhiều tác giả đã báo cáo rằng biểu hiện thoái hoá không những tăng lên sau khi rách sụn chêm mà còn cả sau khi cắt sụn chêm một phần hay hoàn toàn. Biến dạng sụn khớp và xương dưới sụn sau cắt sụn chêm gấp đôi khi thấy ở khớp gối bình thường và gây gãy xương dưới sụn. Sự liền sẹo và hình thành sẹo xương gây tăng đậm độ xương dưới sụn và làm giảm khả năng linh hoạt. Giảm diện tích tiếp xúc và tăng lực ép ở phần chịu lực của mâm chày được xem là lý do chính gây thoái hoá xương và sụn.

1. Tiêu chuẩn MRI

Nếu không có phẫu thuật trước đó, MRI có thể phát hiện rách sụn chêm chính xác hơn 90% trường hợp bằng cách sử sụng hai tiêu chuẩn hình ảnh: bất thường tín hiệu sụn chêm và bất thường hình thái sụn chêm.

Tiêu chuẩn đầu tiên là tăng tín hiệu tiếp xúc rõ với mặt khớp của sụn chêm trên hình ảnh TE ngắn (16-20ms). Tăng tín hiệu bất thường ít nhất phải tiếp giáp một trong ba bờ của sụn chêm và đặc hiệu nhất nếu nó tận cùng ở mặt trên hoặc mặt dưới. Nếu dấu hiệu này nhìn thấy từ hai hình liên tiếp nhau trở lên thì độ đặc hiệu tăng lên. Nếu tăng tín hiệu rõ trên T2W thì độ chính xác gần như hoàn toàn (hình 5). Tuy nhiên hầu hết các rách sụn chêm đều không nhìn thấy trên T2W ngoại trừ có một khe nứt rộng được lấp đầy dịch khớp.

Hình 5. Hình T2W. Tín hiệu cao dạng đường trên hình T2W (TR, 4000ms; TE, 96ms)tận cùng ở bề mặt trên sụn chêm, chứng tỏ có rách sụn chêm.

Tiêu chuẩn thứ hai là bất thường hình dáng sụn chêm khi không có phẫu thuật sụn chêm từ trước. Sụn chêm dạng đĩa và uốn khúc bất thường (đường bờ gợn sóng hoặc không đều) chỉ là hai ngoại lệ của tiêu chuẩn thứ hai này. Trong tất cả các sụn chêm khác không được điều trị trước đây, bất thường hình hình dáng chứng tỏ rách theo một kiểu nào đó. Tuy nhiên, mặc dầu không phải bản thân uốn khúc hay sụn chêm dạng đĩa chứng tỏ rách sụn chêm, thường thấy kết hợp với rách và cần tìm kiếm cNn thận bất thường tín hiệu tiếp giáp với ít nhất một mặt khớp.

Hình 6. Hình T2W. Bất kỳ bất thường hình dáng sụn chêm như phá vỡ hình thái “hình chiếc nơ” của sụn chêm trong này (mũi tên), cần phải xem như rách.

2. Kỹ thuật hình ảnh

Nếu thực hiện đúng, MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu 90% trong phát hiện rách sụn chêm trong. Độ chính xác thấp hơn trong phát hiện tổn thương sụn chêm ngoài với độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 90% đối với rách sụn chêm ngoài. Giá trị dự báo âm là 90%. Hình ảnh tối ưu đòi hỏi độ phân giải không gian cao và tỉ lệ tín hiệu-độ nhiễu cao. Điều này có thể đạt được bằng coil khớp gối chuyên biệt, sử dụng chuỗi xung spin echo với FOV nhỏ cỡ 16cm hoặc ít hơn. độ dày lát cắt không hơn 3mm và kích thước ma trận ít nhất 256 x 192 theo chiều mã hoá phase và tần số. Thực hiện cả hai mặt cắt sagittal và coronal để tìm tất cả các rách. Chuỗi xung PD (TR dài/TE ngắn) là thích hợp nhất để chẩn đoán rách sụn chêm và nó có thể đạt được như là một phần của xung echo kép TR dài, để đánh giá các dây chằng, sụn khớp, các dây chằng chéo, dịch khớp và các cấu trúc khớp khác.

Một số báo cáo đã gợi ý rằng thực hiện hình ảnh fast spin echo (FSE) có độ nhạy thấp hơn đối với rách sụn chêm do nhoè, nhưng vẫn còn bàn cãi. Tối ưu hoá hình ảnh FSE bằng cách giảm độ dài chuỗi echo (echo train length) [= số echo thu thập trong một kích thích = yếu tố turbo] và tăng kích thước ma trận (chẳng hạn lên đến 512 x 384), nhưng điều này là giảm thời gian đã được tiết kiệm bởi chuỗi xung FSE.

3. Các cạm bẫy hình ảnh

Có nhiều cạm bẫy thông thường có thể giống rách sụn chêm gồm các điểm bám của dây chằng gian sụn chêm đến sừng trước, gân cơ kheo chạy qua gần góc sau ngoài của sụn chêm ngoài và nguyên uỷ của dây chằng sụn chêm đùi từ sừng sau sụn chêm ngoài (hình 7). Các chuỗi xung MRI với thời gian echo ngắn như hình đậm độ proton (PD), có thể gây tăng tín hiệu sụn chêm giả vì hiện tượng góc ảo (magic angle phenomenon), khi một phần sụn chêm hướng một góc 55 độ với từ trường tĩnh. Hiện tượng này được quan sát ở sừng sau sụn chêm, thường gặp nhất ở sụn chêm ngoài và có thể là một lý do tại sao độ nhạy để phát hiện rách sụn chêm ngoài thấp hơn rách sụn chêm trong. Nguyên nhân khác đối với chẩn đoán dương tính giả của rách sụn chêm gồm lắng đọng can xi sụn khớp, dập sụn chêm, rách sụn chêm đã lành và các thay đổi thoái hoá, thường gặp nhất ở sừng sau sụn chêm. Trong tất cả các trường hợp này, tăng tín hiệu thấy ở bên trong sụn chêm tiếp xúc với một mặt khớp hoặc hơn. Các rách, được mô tả đúng trên MRI ở bề mặt dưới của sừng sau sụn chêm trong, đặc biệt là ở phía ngoại vi, có thể bỏ sót trên nội soi khớp, nếu các nhà nội soi không sử dụng cửa nhìn phụ, kích nội soi khớp tạo góc và đầu dò (hình 8). Lý do lý giải âm tính giả gồm rách ngắn, ổn định, rách một phần, rách phía ngoại biên xa ở vùng đỏ và rách ngoại biên ở sừng sau sụn chêm ngoài.

Hình 7. Hình PD. Chỗ bám của dây chằng gian sụn chêm vào sừng trước sụn chêm ngoài không được nhầm với rách.

Hình 8. Hình PD. Rách mặt dưới sừng sau không phải lúc nào cũng nhìn thấy trên nội soi khớp. Sự hiện diện của rách mặt dưới như vậy có thể mô tả chính xác trên báo cáo kết quả cho phép nhà nội soi tìm kiếm trúng đích.

4. Hình dáng của rách sụn chêm

4.1 Rách theo chiều dọc hoặc rách thẳng đứng

Rách theo chiều dọc chạy song song với bờ ngoài của sụn chêm và theo các bó sợi collagen dọc ở sụn chêm. Nó không làm giảm khả năng thu nhận của sụn chêm để đối phó với ứng suất tiếp tuyến (hoop stress). Phụ thuộc vào rách một phần hay hoàn toàn, người ta xem xét rách vững hay không vững. Rách này thường gặp nhất ở ngoại vi hoặc 1/3 giữa của sụn chê và thường xuất phát ở sừng sau. Hình ảnh sagittal phù hợp nhất để mô tả kiểu rách này. Hình coronal dùng để đánh giá sự lan vào thân sụn chêm. Kiểu rách này thường gặp nhất trong chấn thương và thường xảy ra ở người trẻ, vận động viên. Rách thẳng đứng ở phía cực ngoại vi hoặc ở chỗ nối sụn chêm và bao khớp có thể được gọi là tách bao khớp-sụn chêm (hình 9). Đọc vị trí này và độ lan là quan trọng vì kiểu rách này có thể lành tự phát hoặc có thể phục hồi được bằng nội soi khớp. Có thể khó phân biệt chỗ nối sụn chêm - bao khớp có phân bố mạch với rách, ngoại trừ thấy dịch đi vào chỗ rách. Khi phần trong của rách theo chiều dọc đầy lệch về phía trung tâm, tạo ra kiểu rách “quai xách” (bucket handle tear) kinh điển.

Hình 9. Chụp khớp CT, tái tạo coronal. Tách bao khớp sụn chêm có thể không phát hiện được trên MRI, nếu không có dịch đi vào chỗ rách (mũi tên). Chụp khớp CT chính xác hơn để phát hiện tổn thương này.

4.2 Rách ngang

Rách ngang hay còn gọi là rách phân tách, chạy song song hay tạo một góc nhỏ với mặt khớp và vuông góc với bao khớp - sụn chêm. Chúng thường xuất phát từ bờ tự do hoặc ở mặt dưới sụn chêm. Kiểu rách này thường gặp do thoái hoá, xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi có thoái hoá nhầy sụn chêm. Vì rách và thoái hoá nhầy có thể có tín hiệu giống nhau nên có thể khó đánh giá độ sâu chính xác của rách trên hình TE ngắn (hình 10). Thường độ lan của rách bị đánh giá quá mức, ngoại trừ thấy dịch chảy vào chỗ rách trên hình T2W. Do hình dáng của nó, kiểu rách này hoạt động như là một van, nhốt dịch trong chỗ rách để hình thành nang ở chỗ nối bao khớp sụn chêm. Nang sụn chêm này có thể trở nên rất lớn và ép các cấu trúc xung quanh.

Hình 10. Hình PD. Sự hiện diện đồng thời của thoái hoá nhầy gây đánh giá quá mức độ lan của rách ngang.

4.3 Rách toả vòng

 Rách toả vòng chạy vuông góc với bó collagen dọc , làm giảm sức căng của sụn chêm. Điều này có têể gây đNy lệch sụn chêm, đặc biệt là thân sụn chêm ngoài (hình 11). Rách toả vòng bắt đầu từ bờ tự do của sụn chêm và lan ra phía ngoại vi. Hầu hết các rách này cạn, không lan quá 1/3 trung tâm. ChNn đoán rách toả vòng thường khó trên MRI và chiếm phần lớn các khảo sát MRI âm tính giả. Không có hoặc tù đỉnh trong của tam giác sụn chêm và sự gián đoạn hình “cái nơ” trên một hoặc nhiều hình là dấu hiệu điển hình. Rách toả vòng xảy ra ở gốc sụn chêm sau có thể khó nhìn thấy và có thể dễ bị bỏ qua.

Hình 11. Hình T2W GRE. Bán trật thân sụn chêm ngoài (đầu mũi tên), thường đi kèm với rách toả vòng (mũi tên) ở thân sụn chêm. Rách toả vòng thường làm giảm khả năng của sụn chêm để đối phó với ứng suất tiếp tuyến. Điều này làm cho thân sụn chêm bị đầy ra khỏi khoang khớp.

4.4 Rách chéo

Rách chéo còn được gọi là rách kiểu “vỡ mỏ vẹt” và giống rách toả vòng ở chỗ là chúng bắt đầu từ bờ tự do và vỡ qua các sợi collagen dọc của sụn chêm. Tuy nhiên, kiểu rách này uốn cong vào hướng chiều dọc khi chúng lan về phía ngoại vi sụn chêm. Bờ tự do bị tù trên ít nhất một hình MRI, ở đó trên các hình liên tiếp, nhìn thấy được một đường rách dọc theo hướng thẳng đứng, đôi khi với một phía kéo dài của đỉnh trong tam giác sụn chêm nơi đó phần bị rách của sụn chêm di lệch trung tâm của khoang khớp gối (hình 12).

Trong trường hợp này, rách không vững và sẽ dễ gây ra triệu chứng rõ rệt hơn. Kiểu rách này thường gặp trong chấn thương và thường xảy ra ở người trẻ, vận động viên thể thao.

Hình 12. Hình T2W GRE. Có một rách chéo của thân sụn chêm trong và ngoài. Cả hai đều có mảnh di lệch và vì vậy được xem như là không vững.

4.5 Rách phức tạp

Rách phức tạp là một kiểu rách đơn độc gổm một sự kết hợp của rách toả vòng, dọc và / hoặc rách ngang. Nó có các đặc điểm của một số kiểu rách-thường gặp nhất là rách ngang và toả vòng hoặc sụn chêm có thể bị phân mảnh hay rách nát. Kiểu rách này hầu như luôn có nguồn gốc thoái hoá và thường khó phân biệt với thoái hoá nhầy nặng.

5. Các mảnh di lệch

Một mảnh di lệch của rách dọc hoặc rách chéo có thể gây đau và các triệu chứng cơ học như khoá khớp, vướng và đi lại khó. Phục hồi sụn chêm bằng phẫu thuật ở giai đoạn sớm cũng có thể cứu các mảnh di lệch này. Ở giai đoạn trễ cần phải cắt sụn chêm bán phần vì phần di lệch của sụn chêm đã bị phân mảnh, phần còn lại của sụn chêm trở nên bị thoái hoá hoặc cả hai. Nếu phần di lệch của sụn chêm tách rời hoàn toàn với sụn chêm, thể loose đi vào khớp và có thể gây ra tiếng kêu ken két và khoá khớp. Một mảnh di lệch nhỏ thường bị bỏ sót trong chNn đoán, trong khi mảnh di lệch lớn dễ thấy trên MRI. Khi phần trong của rách dọc bị đẩy lệch về phía trung tâm, tạp ra rách kiểu “quai xách” kinh điển (hình 13). Trong rách kiểu quai xách, mảnh sụn chêm thường nằm ở hố gian lồi cầu, mặc dầu cùng có thể nằm ở vị trí phía trên, dưới hoặc sau đối với phần còn lại của sừng sau. Khi một phần sụn chêm nhỏ đi bất thường, cần phải tìm kiếm cẩn thận mảnh di lệch.

Hình 13. (A) T2W và (B) T2W GRE. Dấu hiệu dây chằng chéo sau kép (đầu mũi tên) cho thấy rách kiểu quai xách. Điều này là do thân sụn chêm bị đẩy lệch (mũi tên), nằm cạnh ụ gian lồi cầu.

6. Nang sụn chêm

Nang sụn chêm gặp ở 4% khớp gối được chụp MRI và thường gặp nhiều gấp đôi ở sụn chêm trong. Chúng thường liên quan với rách sụn chêm và có thể gây triệu chứng. ChNn đoán nang sụn chêm trên MRI khi thấy tín hiệu cao ở sụn chêm bị phồng lên. Tín hiệu cao này thường không sáng như dịch trên T2W. Nang cạnh sụn chêm được nghĩ là hình thành khi nang trong sụn chêm bị đẩy dưới áp lực và dịch trong nang chạy vào mô mềm kế cận. Dịch phía ngoài sụn chêm thường cao trên T2W và sụn chêm bị phồng được giải ép để trở lại hình dáng bình thường hơn (hình 14).

Hình 14. Hình PD FS. Khi nang sụn chêm (đầu mũi tên) đi kèm với rách sụn chêm (mũi tên) ở bên ngoài sụn chêm thì chất trong nang có tín hiệu như dịch khớp.

7. Dập sụn chêm

Dập sụn chêm xảy ra khi sụn chêm bị nhốt giữa xương chày và xương đùi trong tình huống chấn thương, thường liên quan với rách hoặc dãn dây chằng chéo trước. Mặc dầu tín hiệu cao ở ngoại vi của sụn chêm bị dập có thể giống rách, nó không rõ nét và vô định hình hơn là sự sắc nét và rõ rệt trong rách sụn chêm (hình 15). Dập xương kế cận làm cho bác sĩ X quang cảnh giác với sự hiện diện của dập sụn chêm hơn là rách.

Hình 15. Hình PD FS. Một vùng tròn tín hiệu cao do dập sụn chêm (mũi tên) có thể tương tự với nang trong sụn chêm. Phù tuỷ xương (đầu mũi tên) sau chấn thương mới có thể giúp phân biệt vùng dập sụn chêm với nang.

8. Thoái hoá sụn chêm

Về lích sử, người ta đã mô tả ba độ thoái hoá sụn chêm. Tín hiệu sụn chêm độ 1 là tăng tín hiệu trong sụn chêm khu trú, hình tròn, không thông thương với mặt khớp của sụn chêm. Nó tương ứng với thoái hoá nhầy. Thoái hoá sụn chêm độ 1 không có ý nghĩa lâm sàng. Tín hiệu sụn chêm độ 2 là vùng tín hiệu dạng đường không tiếp xúc với mặt khớp. Nó được nghĩ là tiến triển từ tổn thương độ 1 và là biểu hiện của sự phân mảnh các bó collagen do sự khác biệt về lực ma sát của mặt trên và mặt dưới sụn chêm. Tín hiệu sụn chêm độ 3 là một vùng tăng tín hiệu dạng đường, hình tròn hoặc phức tạp, lan đến ít nhất một mặt khớp (hình 16). Dấu hiệu này tương ứng với rách sụn chêm, mặc dầu 5 % sụn chêm độ 3 chỉ có rách kín kèm phân tách các chất bên trong, có thể bị bỏ sót trên nội soi nếu như không thực hiện qua đầu dò phẫu thuật. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, các bệnh nhân này thường có triệu chứng. Tín hiệu sụn chêm độ 1 và 2 hiếm khi liên quan với rách phát hiện được trên nội soi khớp, nhưng với tín hiệu sụn chêm độ 3, rách thấy trên nội soi khớp > 90% trường hợp.

Hình 16. Hình T2W. Ngay cả nếu bề mặt còn nguyên khi nhìn thoáng qua lần đầu, thông qua đầu dò lúc nội soi khớp thấy rách sụn chêm này với tín hiệu độ 3

Trong một số trường hợp, bất thường tín hiệu trong sụn chêm không rơi vào 3 nhóm này, thì dập sụn chêm và lắng đọng can xi sụn là 2 nguyên nhân gây tín hiệu cao không do thoái hoá ở sụn chêm. Ở trẻ em, tín hiệu độ 1 có thể thấy mà không có thoái hoá nhầy. Tín hiệu cao này tương ứng với mạch máu bình thường, giảm đi theo tuổi. Các nguyên nâhn khác không biểu hiện rách sụn chêm, dập hoặc thoái hoá và là một nguyên nhân và ý nghĩa không rõ ràng.

IV. PHỤC HỒI SỤN CHÊM

1. Khả năng phục hồi của rách

Trên thực tế, chúng tôi đã thấy khoảng 20 đến 25% rách sụn chêm phát hiện trên nội soi được xem là có khả năng phục hồi. Một số tiêu chuNn đã được xem xét để xác định có hay không có rách có thể phục hồi được. Tiêu chuẩn quan trọng nhất là độ vững của rách. Rách sụn chêm được gọi là không vững khi đầu dò trong nội soi cho thấy mảnh rách có thể di lệch để có thể nằm giữa lồi cầu xương đùi và mâm chày. Trên MRI, bất kỳ một rách có mảnh di lệch > 3mm được xem như là không vững. Hơn nữa, rách phức tạp và rách đứng dọc hoàn toàn dài hơn 1cm cũng được xem như không vững. Khâu một đường rách có chiều dài từ 6-10mm là còn bàn cãi. Đường rách ngắn hơn hoặc rách một phần (hình 17) không đòi hỏi phải phục hồi. Điều kiện tiên quyết thứ hai để khâu rách sụn chêm là mảnh phía trong còn nguyên vẹn. Mảnh rách phía trong bị tổn thương nặng hoặc thoái hoá làm khó khâu. Ví trí rách là tiêu chuẩn thứ ba cần xem xét. Chỉ định tốt để khâu là rách ngoại vi đi qua hoặc trong vòng 4mm của chỗ nối bao khớp sụn chêm. Rách trong vòng 2mm từ chỗ nối lành tốt hơn chỗ rách xa hơn. Ở trẻ em và người trẻ, rách trong vòng 50 đế 60% của phía ngoại vi có thể phục hồi được vì 1/3 giữa sụn chêm mạch máu nhiều hơn ở người lớn.

Hình 17. Chụp khớp CT, tái tạo coronal. Rách một phần (mũi tên) ở bề mặt trên sụn chêm trong. Đây được xem như là rách vững, không cần phải khâu.

2. Điều trị bảo tồn, khâu hoặc cắt bỏ

Rách vững hoặc nhỏ ở phía ngoại vi, hoặc “vùng đỏ” của sụn chêm có thể điều trị bảo tồn bằng cách sử dụng nạng và chịu được sức nặng. Điều trị không phẫu thuật có tiên lượng tốt hơn nếu có sưng nhẹ và khởi đầu triệu chứng từ từ 24-48 giờ sau chấn thương. Bệnh nhân có khả năng chịu được sức nặng và bệnh sử trước đây phục hồi nhanh chóng sau một chấn thương tương tự cũng cần xem xét điều trị bảo tồn. Mục tiêu của điều trị bảo tồn trong tuần đầu là làm giảm đau và giảm sưng trong khi gia tăng phạm vi vận động và điều hoà cơ bắp. Tiến hành tăng cường co cơ đẳng cự (tập vận động cơ nhưng không thay đổi chiều dài cơ) kết hợp với kích thích điện có thể ngăn ngừa teo cơ tứ đầu đùi. Dần dần, ở các tuần tiếp theo có thể bắt đầu hoạt động chức năng nhiều hơn. Rách vững ở phần không trung tâm không có mạch của sụn chêm đòi hỏi phải cắt sụn chêm tối thiểu. Thủ thuật này có mục đích loại bỏ mảnh bất thường trong khi vẫn giữ lại sụn chêm có bờ ngoại vi nguyên vẹn. Điều này có tầm quan trọng vì các nghiên cứu sinh cơ học đã cho thấy rằng các sụn chêm bị tổn thương có bờ ngoại vi còn nguyên vẹn vẫn duy trì được chức năng. Mặt trong của sụn chêm bị rách tơi tả có thể dũa hoặc cạo, tạo ra một bề mặt trơn láng để loại trừ các triệu chứng cơ học.

Vì các rách sụn chêm không vững có thể phát triển thêm hoặc dễ di lệch và dẫn đến thoái hoá khớp sớm, cần phải điều trị bằng cách phục hồi hoặc cắt sụn chêm một phần. Nếu thấy không thể phục hồi được, cần phải điều trị bằng cắt sụn chêm một phần, mặc dầu kết hợp khâu và klích thích mạch máu như khoan, mài bao hoạt dịch…là một lựa chọn cho rách ở vùng trắng-đỏ.

3. Ghép sụn chêm

3.1 Chỉ định và chống chỉ định ghép sụn chêm

Mặc dầu chỉ định ghép sụn chêm tiến bộ liên tục như các kết quả thử nghiệm lâm sàng đã xụất bản, y văn hiện nay gợi ý rằng thủ thuật này được chỉ định trong một số tình huống lâm sàng. N hóm đầu tiên cần ghép gồm bệnh nhân < 50 tuổi có cắt sụn chêm toàn phần trước đó, than phiền đau ở khoang được phẫu thuật. Tốt nhất là, khớp gối phải vững, thẳng trục tốt và không có tổn thương sụn khớp hơn độ 3 của hội phục hồi sụn khớp quốc tế (ICRS), đó là, không có khuyết liên quan với xương dưới sụn. Các bệnh nhân có dây chằng chéo trước không hoàn toàn và đã cắt sụn chêm trước đó cũng có lợi từ việc kết hợp phục hồi dây chằng và ghép sụn chêm. Các bệnh nhân trẻ có cắt sụn chêm hoàn toàn phải xem xét đến ghép sụn chêm để ngăn ngừa hoặc làm chậm thoái hoá khớp sớm.

Hiện nay, thoái hoá sụn tiến triển được xem là một chống chỉ định của ghép sụn chêm, mặc dầu ban đầu được đề nghị như là cách để làm trì hoãn việc chỉnh hình khớp gối ở bệnh nhân trẻ có bệnh lý thoái hoá khớp. Khuyết sụn khớp khu trú có thể được điều trị đồng thời. Kém thẳng trục ngang có thể xem xét trong trường hợp sai biệt > 2 độ của sự lệch xoay vào hoặc xoay ra giữa hai chi. Các chống chỉ định khác của ghép sụn chêm gồm béo phì, xương chưa trưởng thành, mất vững khớp gối, bệnh lý bao hoạt dịch viêm khớp và nhiễm trùng khớp trước đó.

3.2 Kỹ thuật

3.2.1 Ghép đồng loài

Thu mảnh ghép thực hiện tốt nhất trong vòng 24 giờ sau khi người cho chết. Trước hết phải bảm đảm bảo quản quàn thể lớn các tế bào sống được ở sụn chêm người cho đề có thể duy trì tính toàn vẹn của các chất ngoại bào và tạo ra sự trả lại nhanh chóng chuyển hoá tế bào bình thường trong sụn chêm. Điều này có thể làm được bằng cách duy trì mảnh ghép ở môi trường nuôi cấy trong 2 tuần trong mật chất thích hợp hoặc bằng cách bảo quản lạnh mảnh ghép ngay sau khi thu được. Cả hai kỹ thuật này đều đắt tiền.

Với việc sử dụng mảnh ghép sống, sự giới hạn thời gian từ lúc lấy đến lúc ghép có thể ngăn ngừa sự trùng hkít chính xác của mảnh ghép và kích thước ở người nhận. Dữ liệu thực hiện ở các mô hình động vật đã chứng tỏ sự phục hồi quần thể tương đối nhanh chóng của mảnh ghép bởi DN A người nhận, vì vậy vấn đề đặt ra là tính cần thiết của sự sống còn tế bào đến sự sống sót của mảnh ghép và kết quả lâm sàng.

Kích thước chính xác của mảnh ghép là quan trọng để làm tối đa sự sống sót và hiệu quả bảo vệ sụn ở khớp gối người nhận. Kích thước thích hợp của sụn chêm không có không thể xác định bằng cách đo sụn chêm ở cùng một khoang của khớp gối đối bên vì mảnh ghép sụn chêm là đặc hiệu theo khoang và theo phía.  Nhiều phương pháp hình ảnh đã được sử dụng để dự đoán kích thước sụn chêm, nhưng hầu hết đều ước lượng dưới mức hoặc quá mức. Vì vậy, X quang quy ước kết hợp với kỹ thuật do Pollard và cs đưa ra vẫn còn được sử dụng nhiều nhất. Độ rộng sụn chêm được xác định theo chiều trước sau. Chiều dài sụn chêm được tính bằng cách nhân chiều dài mâm chày trên phim nghiêng với 0.8 cho sụn chêm trong và 0.7 cho sụn chêm ngoài Phương pháp cố định tốt nhất để ghép sụn chêm còn chưa rõ. Cả cố định xương và khâu đã được mô tả trong y văn (hình 18). Trong cả hai phương pháp, đòi hỏ phải buột chặt sừng trước và sừng sau. Bất kỳ một mô sụn chêm còn lại nào của vật chủ đều bị loại bỏ chỉ để lại viền có chức năng đang rỉ máu. Sau đó mảnh ghép đồng loài được khâu với viền này.

Hình 18. (A-D) hình PD. Trong ghép đồng loài qua nội soi này, sừng trước và sừng sau được cố định với các đường khâu dọc theo hai đường hầm nhân tạo được khoan xuyên qua mâm chày (các đầu mũi tên).

3.2.2 Mô tự thân

Ghép gân và các phần của dải mỡ Hoffa đã được đề nghị để tạo dựng ra một sự thay thế cho sụn chêm. Ghép một mầm ghép của gân bánh chè mang lại kết quả hợp lý. Ở cừu, mỡ được ghép đã trở thành cấu trúc giống sụn chêm nhưng sau đó bị phân rã sau một năm. mảnh ghép gân bánh chè đã phát triển mạnh các bó sợi chu vi. Tuy nhiên, đặc điểm sinh cơ học yếo hơ mô sụn chêm bình thường. Ưu điểm chủ yếu của mô ghép tự thân là có sẵn, giá rẻ và thực ra là không có khả năng lây bệnh truyền nhiễm.

3.2.3 Mô nhân tạo

Thay thế sụn chêm dựa vào collagen, acid hyaluronic, polyurethane và các vật liệu khác mới đây đã được giới thiệu trong thực tế lâm sàng. Tính chất cơ học đầu tiên của các giàn đỡ này là kém hơn sụn chêm tự nhiên. Vì vậy, chỉ có thể thực hiện việc ghép này nếu viền ngoại vi của sụn chêm còn nguyên vẹn (hình 19). Mô học của sinh thiết lâm sàng và tiền lâm sàng cho thấy có một sự phục hồi quần thể của giàn đỡ này bởi các tế bào vật chủ và hình thành mô xơ. Theo thời gian, đã diễn ra một sự tái tạo khuôn của mô xơ vào trong mô giống sụn xơ . Điều gì đã xảy ra để cho sự cấy ghép này và tính chất cơ học của chúng vượt qua thời gian còn chưa được xác định.

Hình 19. Hình T2W. Sụn chêm bằng polyurethane (đầu mũi tên) đã được phân với viền còn lại của sụn chêm thật (mũi tên). Ghi nhận tín hiệu cao của mảnh ghép. Tín hiệu này giảm đi theo thời gian nhưng không bao giờ có tín hiệu thấp như sụn chêm thật.

4. Hình ảnh của sụn chêm đã được phục hồi.

4.1 MRI của khớp gối sau nội soi khớp

Khi có bất kỳ một sự sử dụng dụng cụ nào trong cơ thể, đường đi của nội soi khớp có thể được ghi nhận trên MRI do sự hiện diện của artifact kim loại gây ra bởi các mảnh kim loại vi thể hoặc các mảnh vỡ khác dọc theo đường đặt dụng cụ. Trên hình spin echo và FSE, các mảnh nảy gây ra nhiều vùng mất tín hiệu rất nhỏ . Tuy nhiên vì hình ảnh GRE nhạy hơn nhiều với sự khác biệt về tính nhạy từ, artifact này có thể rõ hơn nhiều trên các hình này. Có thể gặp sẹo xơ dọc theo đường đi của nội soi và có thể thấy là những vùng dạng đường, tín hiệu tương đối thấp trên tất cả các chuỗi xung. Đặc biệt điều này thường rõ ở vùng dải mỡ Hoffa, ở đó đường tín hiệu thấp sẽ được bao quanh bởi mỡ tín hiệu cao, nhất là trên hình T1W. Tuy nhiên, trong vài tháng đầu sau phẫu thuật, mô hạt sớm sẽ nhìn thấy là dải tín hiệu cao trên hình T2W. Tụ thanh dịch hoặc dịch sau phẫu thuật ở đường đi nội soi sau

phẫu thuật khá mới. Dày xơ hoặc khuyết khu trú có thể còn lại ở mạc giữa bánh chè khi dụng cụ nội soi đã được chọc vào đó. Phụ thuộc vào các điểm vào phẫu thuật, có thể gạp dày gân bánh chè, nếu phẫu thuật viên quyết định điểm vào ở trung tâm là cần thiết trong khi phẫu thuật. Các mảnh kim loại rất nhỏ cũng có thể nhúng vào trong sụn khớp gối, đặc biệt là ở vùng sau của lồi cầu xương đùi. Điều này có thể trở nên nhiều hơn theo sự can thiếp lâu hơn và phức tạp hơn.

4.2 MRI của sụn chêm đã phẫu thuật

Ngược với sụn chêm chưa phẫu thuật. Hình thái và tín hiệu của phần sụn chêm còn lại sau khi cắt bán phần có thể khá khác nhau và khó đánh giá. Vì vậy, tiêu chuẩn để đánh giá tín hiệu sụn chêm ở sụn chêm nguyên thuỷ gồm các vùng tăng tín hiệu trong sụn chêm (trên hình TE ngắn) lan tới bề mặt khớp và bất thường hình thái sụn chêm là không phải luôn đáng tín. Các sụn chêm sau khi cắt bỏ tối thiểu (<25%) có thể đánh giá được chính xác bằng các dùng tiêu chuẩn MRI chuẩn để chẩn đoán rách sụn chêm nguyên phát.

Khi loại bỏ > 75 % chiều dài sụn chêm, thường thấy tăng tín hiệu lan toả ở phần sụn chêm còn lại. Ở nhóm trung gian, ở đó 25-75% sụn chêm bị cắt , tín hiệu lan đến bề mặt khớp ủa sụn chêm được cắt bỏ một phần hoặc phục hồi trên các chuỗi xung MRI TE ngắn không phải là dấu chỉ điểm chính xác của rách sụn chêm tái phát . N ếu thay đổi tín hiệu độ 2 (vùng tăng tín hiệu đường ngang, không tiếp xúc mặt khớp) tồn tại trong sụn chêm trước khi cắt sụn chêm bán phần, thì tín hiệu cao này có thể chuyển thành tín hiệu độ 3 rõ rệt (vùng tăng tín hiệu tiếp xúc với mặt khớp) do sự cắt bỏ mô sụn chêm bình thường xung quanh. Trên MRI, các vùng thoái hoá nhầy này có thể đọc nhầm là rách tái phát. Tuy nhiên, một vùng vẫn còn tăng tín hiệu lan đến mặt khớp có thể thấy trên hình TE ngắn sau khi phục hồi sụn chêm mà không có rách tái phát là hiện diện trong nội soi khớp lần thứ hai.

Vì vậy các vùng rách trước đó, dù đã được điều trị bảo tồn hay phẫu thụât phục hồi sẽ tiếp tục thấy tăng tín hiệu trên hình PD. Các dấu hiệu đặc hiệu của sụn chêm bị rách lại sau khi phục hồi sụn chêm tưong tự như sụn chêm bị rách lại sau khi cắt sụn chêm bán phần. Các dấu hiệu tín hiệu cao của dịch khớp lan vào khe nứt trong phần sụn chêm còn lại trên hình T2W (hình 20) hoặc của mảnh sụn chêm di lệch là đặc hiệu nhưng không là dấu hiệu nhạy của rách lại sụn chêm. Bất thường tín hiệu ở vị trí xa với vị trí phục hồi cũng liên quan với rách. Không đều rõ rệt với bất thường giống như bước chân (steplike), các thay đổi đột ngột về đường bờ, phân mảnh sụn chêm và mảnh sụn chêm rời cũng là những dấu hiệu hữu ích gợi ý rách sụn chêm mới vì chúng không phải là hình ảnh bình thường để lại do bác sĩ nội soi khớp.

Hình 20. Hình PD và T2W. (A) sau khi khâu, sẹo còn lại tăng tín hiệu so với tín hiệu sụn chêm độ 3 (mũi tên). (B) dịch khớp đi vào lan xuống dưới chứng tỏ rách còn lại hoặc tái phát (đầu mũi tên).

4.3 MRI của sụn chêm ghép.

MRI là tiêu chuẩn vàng cho hình ảnh không xâm lấn của mảnh ghép sụn chêm đồng loài. So sánh giữa các dấu hiệu MRI và nội soi khớp lần thứ hai cho thấy MRI là phương tiện chỉ báo chính xác về tình trạng mảnh ghép sụn chêm đối với vị trí của nó trong khớp chày đùi, chỗ bám bao khớp, phát hiện các vùng thoái hoá sụn chêm ghép và tình trạng của sụn khớp kế

cận. Ở mức độ nào đó, thoát vị thân sụn chêm là dấu hiệu thường gặp sau khi ghép sụn chêm đồng loài, gặp ở 46-72% bệnh nhân. Sự di lệch này có thể ở mức di lệch sang bên nhẹ đến lệch vị thực sự với sự di lệch của phần mảnh ghép vào rãnh ngoại vi (hình 21). Theo một số tác giả, thoát vị được xem là dấu hiệu thoái hoá khớp sau đó. Tuy nhiên, Verdonk và cs. không thấy khác biệt có ý nghĩa thông kê về việc tiến triển của thoaá hoá sụn giữa nhóm thoát vị và không thoát vị qua thời gian hơn 10 năm. Tốt nhất là sụn chêm ghép phải có tín hiệu như sụn chêm thật. Tuy nhiên, các vùng tăng tín hiệu khu trú hoặc toàn bộ, đưuọc phân loại là thay đổi tín hiệu độ 3, thường thấy ở mảnh ghép đồng loài. Các thay đổi tín hiệu này có thể xuất hiện trong thời gian ngắn sau phẫu thuật và sau đó không thay đổi hoặc có thể thấy tiến triển. Trường hợp sau thuờng gặp ở khoang ngoài. Vì các thay đổi tín hiệu thấy được trong sụn chêm ghép đụơc mô tả là hình ảnh mảng xám không đồng nhất, nên Verdonk và cs đã đặt ra giả thuyết là các thay đổi tín hiệu này không phải rách mà là các thay đổi về hàm lượng nước và các thành phần chất căn bản ngoại bào. Tăng tín hiệu cũng được ghi nhận ở chỗ bám bao khớp ngoại vi và tương ứng với mô học là mô sẹo với sự phát triển tế bào bên trong và tái phân bố mạch máu phía ngoại vi sụn chêm. Tuy nhiên, thường gặp hơn là chiều dài toàn bộ của chỗ nối bao khớp sụn chêm bị xoá mờ bởi nhiều artifact kim loại nhỏ do thao tác phẫu thuật (hình 22). Đây có thể là đặc điểm nổi bật và luôn hiện diện ở một mức độ nào đó và cho phép bác sĩ X quang nhận ra sụn chêm này là sụn chêm ghép đồng loài, ngay cả khi hình dáng, vị trí và tín hiệu bình thường. Một biến chứng hiếm gặp đã được báo cáo là bong mảnh ghép khỏi bao khớp gây rách kiểu quai xách hoặc rách kiểu nắp túi. Thường gặp hơn là không đều nhẹ bờ tự do của sụn chêm ghép.

Hình 21. Hình PD FS. Di lệch ra ngoài trong trường hợp này kế hợp với dịch chuyển lên trên nhẹ của thân sụn chêm là dấu hiệu thường gặp trong ghép sụn chêm đồng loài.

Hình 22. Hình T2W GRE. Nhiều artifact kim loại ở chỗ nối bao khớp-sụn chêm là đặc điểm nổi bật ở mảnh ghép sụn chêm đồng loài, giúp phân biệt mảng hép sụn chêm nhìn có vẻ bình thường khác với sụn chêm nguyên thuỷ.

MRI CỦA SỤN CHÊM NHÂN TẠO

Chỉ có một va báo cáo đã được đăng về các dấu hiệu hình ảnh của ghép sụn chêm nhân tạo trên in vivo và còn quá it các tác giả báo cáo về kết quả lâu dài. Trong tất cả các trường hợp, tín hiệu ban đầu của sụn chêm nhân tạo cao hơn rõ rệt so với sụn chêm bình thường trên hình T2W và cao vừa trên hình T1W do lượng nước cao và không có các vi cấu trúc xơ (hình 23). Các báo cáo đã gợi ý rằng tín hiệu cao này giảm theo thời gian nhưng không bao giờ đạt đụơc tín hiệu thấp như sụn chêm bình thường. Sự co kéo hoặc mất mô đã được báo cáo ở sụn chêm collagen. Một báo cáo ban đầu về sụn chêm làm bằng polyorethane không đề cập đến sự co kéo nhưng đề cập đến hình thái khuyết khu trú ở sừng sau.

Hình 23. Hình PD FS. Sụn chêm bằng công nghệ sinh học, ở trong trường hợp này là sụn chêm collagen, có tín hiệu cao trên T2W do lưuọng nước cao của chất liệu. Thường thấy thể tích thân sụn chêm nhỏ trong mảnh ghép sụn chêm collagen do sự co kéo của mảnh ghép.

BS.CKII. Cao Thiên Tượng  

Dịch từ:

Meniscus Imaging Wouter C. J Huysse1, Koenraad L. Verstraete1, Peter C. Verdonk2, René Verdonk2

1 Department of Radiology, Ghent University Hospital, Gent, Belgium

2 Department of Orthopedic Surgery, Physical Medicine, and Rehabilitation, Ghent University Hospital, Gent, Belgium

Semin Musculoskelet Radiol 2008; 12: 318-333

DOI: 10.1055/s-0028-1100639

© Thieme Medical Publishers

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 
Họ tên: *
Địa chỉ Email:
Tiêu đề:
Nội dung: *
Mã xác nhận   Nhập dãy số bên dưới
(Lưu ý: Thông tin có dấu * là thông tin bắt buộc nhập)