176373
X-Quang
X-Quang Sọ(09/01/2011)

Hộp sọ là cấu trúc xương khá phức tạp, bao gồm trên 20 xương khác nhau. Để khảo sát X quang các xương sọ có nhiều chiều thế. Tuy nhiên về mặt thực hành, không thể khảo sát tất cả các xương sọ bằng phương pháp X quang thông thường. Ngoài ra, hiện nay có nhiều kỹ thuật hình ảnh khác có giá trị hơn trong khảo sát bệnh lý ở hộp sọ như chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI). Do đó, vai trò cũng như chỉ định khảo sát X quang hộp sọ không nhiều như trước đây. Mặc dầu X quang qui ước có nhiều hạn chế, nhưng vẫn còn có giá trị vì cho các thông tin cơ bản, định hướng chẩn đoán, đặc biệt các bệnh lý liên quan xương hộp sọ như gãy xương, u xương, viêm xương... Hiện nay, khảo sát X quang sọ thường chụp ở bốn thế cơ bản: sọ thẳng, sọ nghiêng, Towne và Hirtz. Ngoài ra, còn nhiều thế chụp bổ sung khác như chụp lỗ thị giác, xoang, xương chũm, xương đá, hố yên…

I. GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH 
Hình X quang sọ biểu hiện quan hệ giữa  hộp sọ, đầu đèn, phim. Tùy vị trí giải phẫu, mục đích khảo sát, sẽ có các thay đổi tư thế hộp sọ, hướng của đầu đèn và tia trung tâm thích hợp để bộc lộ tổn thương rõ nhất. Ví dụ ở thế sọ thẳng, để tránh chồng hình xương đá vào hốc mắt có thể gập góc đầu đèn về phía chân 200. Phần dưới đây là hình minh họa chiều thế chụp và giải phẫu hình ảnh X quang ở bốn thế chụp sọ cơ bản (H.1-1): sọ thẳng (H.1-2), sọ nghiêng (H.1-3), Towne (H.1-4) và  Hirtz (H.1-5).

H.1-1. Hình minh họa bốn chiều thế X quang sọ cơ bản: sọ nghiêng (A), sọ thẳng (B), Towne (C) và  Hirtz (D). Các mũi tên là hướng của tia X.


H.1-2. Sọ thẳng: 1. Đường khớp dọc; 2. Bản sọ ngoài; 3. Bản sọ trong; 4. Đường khớp vành; 5. Đường khớp lambda; 6. Bờ trên ổ mắt; 
7. Bờ trên xương đá; 8. Xoang trán; 9. Xoang sàng; 10. Lưng yên; 
11. Ống tai trong; 12. Vách ngăn mũi; 13. Lồi cầu xương hàm dưới. 

H.1-3. Sọ nghiêng: 1. Đường khớp vành; 2. Các dấu ấn động mạch màng não giữa; 3. Xoang trán; 4. Xoang bướm; 5. Thành ổ mắt; 6. Khẩu cái cứng; 7. Lồi cầu xương hàm dưới; 8. Lỗ ống tai ngoài; 9. Khí bào xương chũm; 10. Khớp lambda; 11. Vành tai 12. Bản sọ ngoài; 13. Bản sọ trong; 
14. Mấu giường trước; 15. Hố yên; 16. Mấu giường sau; 17. Cung trước C1; 18. Thân đốt sống C2.


H.1-4. Thế Towne: 1. Đường khớp dọc; 2. Đường khớp lambda; 
3. Rãnh xoang tĩnh mạch bên; 4. Lưng yên; 5. Lỗ chẩm; 6. Xương đá; 
7. Lỗ ống tai trong; 8. Khí bào xương chũm. 

H.1-5. Thế Hirtz: 1. Hình chồng của xương hàm dưới; 2. Cung xương gò má; 3. Góc xương hàm dưới; 4. Ống tai ngoài; 5. Khí bào xương chũm; 
6. Mỏm răng C2; 7. Lỗ chẩm; 8. Lồi cầu xương chẩm; 9. Lỗ gai; 10. Lỗ bầu dục; 11. Lỗ rách; 12. Bản vuông; 13. Xoang hàm; 14. Xoang bướm. 


II. CÁC THAY ĐỔI BỆNH LÝ
1. Đóng vôi nội sọ

1.1. Bệnh xơ não củ (Tuberous sclerosis)
Nhiều nốt ngấm vôi không đều ở cạnh não thất, nhân nền và vùng dưới vỏ. Thường kích thước dưới 15 mm. Có thể có các vùng xơ hoá dạng đám, kích thước từ vài mm đến vài cm, ở xương trán, đính.
1.2. Hội chứng Sturge–Weber–Dimitri (H.1-6)
Có các nevus da thuộc vùng phân bố dây V. Thường có chậm phát triển tinh thần, co giật, liệt, tăng nhãn áp. Có nhiều vùng đóng vôi ở vỏ não, dạng đường, ngoằn ngoèo.
1.3. Bệnh lý nhiễm trùng 
Thường do CMV, Toxoplasmosis lúc sơ sinh hoặc các tổn thương viêm não khác, biểu hiện dưới dạng ngấm vôi dạng nốt, đường nằm ở cạnh não thất, nhu mô não.
1.4. U não: Đóng vôi trong u não do:
1.4.1. U sọ hầu

Thường ở vùng trên yên. Đóng vôi nhiều dạng: nốt, đường cung. Thường nằm ở một phần hay toàn bộ viền u.
1.4.2.U màng não (H.1-7)
Đóng vôi nhiều dạng: từng phần hay toàn bộ u. Kèm thay đổi xương.
1.4.3. U tế bào đệm (Glioma)
Thường gặp ở u tế bào đệm ít nhánh, u tế bào thành não thất, hay u sao bào. Dạng đóng vôi khác nhau, thường dạng nốt nhỏ mịn hay thô, lớn.

                           
H.1-6. Đóng vôi trong bệnh Sturge–Weber           H.1-7. Đóng vôi trong u màng não

2. Thay đổi đậm độ xương sọ
2.1. Giảm đậm độ
2.1.1. U dạng thượng bì (H.1-11)

Tổn thương hình tròn, bầu dục, có thể phân múi, bờ rõ, có xơ hoá. Thường nằm ở gần khớp vành ở xương trán hay đính, hoặc ở phần trai của xương thái dương.
2.1.2. U máu
Kích thước khác nhau. Hình giảm đậm độ với dạng nan hoa, tia sáng mặt trời. Bờ rõ, có thể xơ hoá.
2.1.3. U hạt ưa acid 
Là dạng tổn thương lành tính của bệnh lý mô bào X (bệnh này bao gồm: Letterer–Siwe và Hand–Schuller–Christian). Tổn thương huỷ xương, bờ rõ nét (dạng bản đồ) với kích thước khác nhau. Không xơ hóa ở bờ tổn thương.
2.2.4. Đa u tuỷ (H.1-8)
Tổn thương huỷ xương sọ nhiều nơi, bờ rất nét, giống như hình lỗ đục, không xơ hoá ở bờ tổn thương.
2.2.5. Di căn
Tổn thương di căn có thể huỷ hay tạo xương, nhưng thường là huỷ xương. Có thể gặp ở một hay nhiều nơi. Tổn thương có kích thước, hình dáng khác nhau, bờ không đều, không rõ.
2.2. Tăng đậm độ
2.2.1. U màng não

U màng não thường kèm các thay đổi xương. Có nhiều dạng thay đổi xương cạnh u, thường gặp nhất là dày xương ở vị trí cạnh u.
2.2.2. Loạn sản–sợi xương (H.1-9)
Tổn thương có thể huỷ, xơ hoá hay hỗn hợp. Thường gặp là xơ hoá xương. Tổn thương liên quan nhiều bản sọ ngoài. Khoang tuỷ rộng, xơ hoá tạo xương có hình ảnh kính mờ. Tổn thương có bờ không đều, có thể lan vào và làm mất các xoang cạnh mũi và lỗ nền sọ.
2.3. Đậm độ hỗn hợp
2.3.1. Bệnh Paget

Thường hai giai đoạn. Giai đoạn đầu là huỷ xương thường ở trán, chẩm lan lên vòm sọ. Tổn thương liên quan bản sọ ngoài. Sau đó là giai đoạn đặc xương, làm dày và xơ đặc bản sọ ngoài và khoang tuỷ. Các lỗ nền sọ có thể bị hẹp.
2.3.2.Viêm xương tuỷ xương (H.1-10)

  H.1.8. Khuyết xương dạng lỗ đục trong bệnh đa u tuỷ

  H.1.9. Tăng đậm độ vùng nền sọ trong loạn sản sợi xương

 H.1.10. Đậm độ xương hỗn hợp vừa huỷ và tạo xương trong viêm xương tuỷ xương

 H.1.11. U dạng thượng bì ở vòm sọ

Tổn thương tuỳ giai đoạn có thể có hình huỷ xương hay đặc xương. Bờ thường không rõ. Có thể thấy hình ảnh các đảo xương chết trong vùng khuyết xương. 
 3. Thay đổi trong chấn thương
3.1.Vỡ sọ: Thường gặp dưới dạng nứt sọ hoặc lún sọ.
3.1.1. Nứt sọ
Thường gặp ở vòm sọ. Dạng các đường giảm đậm độ, sáng hơn các mạch máu. Ảnh hưởng lên hai bản xương. Đường nứt thường khá thẳng, có thể thay đổi hướng chạy đột ngột, bờ rất nét, gọn, có thể chạy ngang qua các ấn mạch máu hay các khớp sọ.
3.1.2. Lún sọ (H.1-12)
Đậm độ xương vùng tổn thương không đồng nhất: giảm và tăng đậm độ. Trên phim chụp tiếp tuyến, thấy được mức độ lún xương so với bản sọ.
Lưu ý:
Chẩn đoán phân biệt đường nứt sọ với đường mạch máu hay khớp sọ: Khác với đường nứt sọ, các đường khớp sọ
 thường có dạng đường khía răng cưa, bờ xơ đặc, nằm ở các vị trí giải phẫu nhất định. Còn các đường mạch máu thì thường ít sáng hơn, bờ không nét như đường nứt sọ, phân nhánh và nhỏ dần khi đi ra phía ngoại biên, ở hai bên và thường nằm ở các vị trí giải phẫu nhất định.
3.2. Thay đổi khác
– Nứt sọ tiến triển do thoát vị màng não sau chấn thương.
– Các thay đổi xương do phẫu thuật: lỗ khoan hút máu tụ mạn, các vùng khuyết do mất xương chưa ghép.

 

H.1-12. Vỡ lún sọ đỉnh (T)  ở thế nghiêng và tiếp tuyến

4. Tăng áp lực nội sọ
Trên X quang, có ba dấu hiệu chính trong tăng áp lực nội sọ:
4.1. Giãn khớp sọ (H.1-13)
Ở trẻ em, khi các khớp sọ chưa dính, tăng áp lực nội sọ thường gây giãn các khớp sọ. Bình thường, độ rộng khớp sọ dưới 3 mm ở trẻ em dưới 2 tuổi và dưới 2 mm ở trẻ em trên 3 tuổi.

4.2. Thay đổi hố yên
Ở người lớn, các khớp sọ đã dính, các thay đổi tăng áp lực nội sọ thường biểu hiện ở vùng hố yên. Thường làm mỏng lớp vỏ xương ở thành trước của lưng yên. Biểu hiện trên phim là không thấy rõ lớp vỏ xương này (H.1-14). Sau đó thay đổi xương tương tự xảy ra ở nền hố yên, mấu giường sau.
4.3. Dấu ấn ngón tay
Hình ảnh dấu ấn ngón tay trở nên rõ và nhiều. Tuy nhiên dấu này ít có giá trị vì có nhiều trường hợp có dấu ấn ngón tay mà không có tăng áp lực nội sọ hoặc ở người lớn biểu hiện này không rõ ràng.

5. Dính khớp sọ sớm 
Là sự dính sớm của một hay nhiều khớp sọ. Dính khớp sọ sớm làm thay đổi hình dáng, kích thước hộp sọ. Thường có xơ đặc xương vùng cạnh khớp sọ bị dính.
5.1. Dính khớp dọc: Làm hộp sọ dài theo hướng trước–sau, tạo hình sọ dài (H.1-26).
5.2. Dính khớp vành: Nếu dính một bên, làm nâng cao trần hốc mắt và cánh lớn xương bướm, gây biến dạng hộp sọ dạng đầu nghiêng. Nếu dính hai bên, sọ ngắn, biến dạng hộp sọ dạng đầu hình tháp.

III. CHỈ ĐỊNH – CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Chỉ định X quang qui ước so
Với sự phát triển các kỹ thuật chẩn đoán mới CT, MRI hiện nay, chỉ định X quang hộp sọ trong các bệnh lý thần kinh rất hạn chế. Sau đây là bảng hướng dẫn chỉ định chụp X quang sọ:
Trường hợp Hướng dẫn chỉ định Ngoại trừ 
Có dấu hiệu thần kinh khu trú Thường chỉ chụp sọ nghiêng Xác định vị trí vùng đóng vôi 
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Không khuyến cáo chụp  
Chấn thương đầu Không khuyến cáo chụp thường qui – Chỉ định chọn lọc ở các trường hợp:
+ Nghi ngờ tổn thương xuyên thấu
+ Chảy dịch não tuỷ, máu qua mũi, tai
+ Mất ý thức
+ Chấn thương đầu kết hợp chấn thương nặng nơi khác
+ Nghi ngờ chấn thương đầu ở bệnh nhân khó thăm khám: đột quị, co giật, khiếm khuyết tinh thần, say rượu
 
Chấn thương đầu/say rượu Có thể  
Động kinh Không  
Viêm xoang Hạn chế chỉ định ở 6–9 tuổi  

                         (Royal college of radiologists guidelines 1993)


2. Chống chỉ định
Ít chống chỉ định trong chụp X quang sọ. Các chống chỉ định giống như X quang chung. Lưu ý, các trường hợp không nên khảo sát X quang sọ khi không thích hợp như chấn thương sọ não nặng. 

ThS.BS Lê Văn Phước

H.1-14. Mỏng và mất vôi ở vỏ xương thành trước lưng yên (trong tăng áp lực nội sọ) so với nền hố yên và thành trước hố yên bình thường


H.1-13. Giãn khớp sọ trong tăng áp lực nội sọ

 
Họ tên: *
Địa chỉ Email:
Tiêu đề:
Nội dung: *
Mã xác nhận   Nhập dãy số bên dưới
(Lưu ý: Thông tin có dấu * là thông tin bắt buộc nhập)