629161
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trong điều trị đột quị thiếu máu não cấp(01/04/2014)
LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC 
TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỊ THIẾU MÁU NÃO CẤP
Nguyễn Văn Khôi*, Lê Văn Phước**, Nguyễn Huỳnh Nhật Tuấn và C.s.

Tóm tắt:
Chúng tôi báo cáo 03 trường hợp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trong xử lý các trường hợp thiếu máu não cấp với tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong hay động mạch não giữa. Cải thiện lâm sàng và tái thông hoàn toàn trên hình ảnh chụp kiểm tra. Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học đang được xem xét như một chọn lựa điều trị tốt các trường hợp thiếu máu não cấp nhánh động mạch lớn, có thể kéo dài thời gian vàng ra đến 8 giờ sau khởi phát triệu chứng. Dụng cụ cơ học lấy huyết khối hiện đang được sử dụng rộng rãi và mang lại hiệu quả tái thông tốt các trường hợp tắc các nhánh động mạch não lớn trong và ngoài sọ.
Từ khóa: Huyết khối, dụng cụ cơ học, thiếu máu não, tắc 

*: PGs.TS. Phó Giám đốc bv Chợ Rẫy, Phó hiệu trưởng ĐHYD TP.HCM
**: Ts. Lê Văn Phước, Trưởng Khoa CĐHA, bv Chợ Rẫy, TP.HCM
***: ThS. Nguyễn Huỳnh Nhật Tuấn, Khoa CĐHA, bv Chợ Rẫy, TP.HCM

Giới thiệu
Đột quị thiếu máu là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 4 và là một trong những nguyên nhân gây tàn tật hàng đầu. Điều trị đột quị cấp liên tục cải tiến và phát triển nhanh chóng, chủ yếu do áp dụng thành công chiến lược điều trị can thiệp sớm. Điều trị đột quị thiếu máu cấp tính bằng can thiệp nội mạch có thể sử dụng thuốc tiêu sợi huyết qua đường động mạch hoặc dùng dụng cụ cơ học lấy huyết khối. Báo cáo này mô tả 03 trường hợp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học thành công và tái thông được động mạch cảnh trong (ĐMCT) và động mạch não giữa (ĐMNG) bằng cách sử dụng dụng cụ cơ học Solitaire stent AB (EV3, Mỹ) ở các bệnh nhân có biểu hiện đột quị thiếu máu não cấp.
Phương pháp thực hiện:
      Từ tháng 09/2013 đến 02/2014, chúng tôi đã thực hiện thành công 03 trường hợp tái thông đối với bệnh nhân thiếu máu não cấp do tắc ĐMCT và ĐMNG sử dụng dụng cụ lấy huyết khối cơ học Solitaire stent AB (EV3, Mỹ). Mỗi bệnh nhân đều được đánh giá tình trạng lâm sàng, thang điểm đột quị theo Viện sức khỏe quốc gia Mỹ (NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale) và xác định thời gian khởi phát triệu chứng. Sau đó, bệnh nhân được chụp CT hay MRI sọ não có tái tạo mạch máu để xác định tổn thương. Sau khi chẩn đoán xác định và có chỉ định can thiệp nội mạch điều trị, gia đình bệnh nhân được thông báo về tình trạng bệnh của bệnh nhân, chỉ định điều trị, đồng thời thông báo về nghiên cứu sử dụng dụng cụ Solitaire stent AB để lấy huyết khối đang được tiến hành, gia đình bệnh nhân đồng ý điều trị và tham gia vào nhóm nghiên cứu.
      Quá trình can thiệp được tiến hành đầu tiên bằng cách đặt ống thông dẫn đường Guider Sofip 6F (Stryker, Mỹ) vào động mạch cảnh chung hay cảnh trong, sau đó luồn vi ống thông Rebar (EV3, Mỹ) và vi dây dẫn Transend 0.014’’ (Stryker, Mỹ) qua đoạn tắc của ĐMCT hay ĐMNG vào đoạn xa của ĐMNG. Chụp kiểm tra qua vi ống thông để đảm bảo đầu vi ống thông ở xa đoạn mạch máu bị tắc. Sau đó, trao đổi vi dây dẫn bằng dụng cụ lấy huyết khối Solitaire stent AB (EV3, Mỹ) và đặt ngang chỗ huyết khối. Tiến hành bung Solitaire stent AB ra khỏi vi ống thông, giữ Solitaire stent AB cố định trong lòng mạch khoảng 5 phút để huyết khối bám chặt vào trong Solitaire stent AB. Sau đó bắt đầu rút chậm chậm toàn bộ vi ống thông và Solitaire AB có đoạn huyết khối vào trong lòng ống thông dẫn đường.
       Sau can thiệp, bệnh nhân được chăm sóc cẩn thận tại đơn vị đột quị và chụp kiểm tra lại bằng CT hoặc MRI sọ não vài ngày sau đó.
Trình bày trường hợp lâm sàng
Trường hợp 1:
      Bệnh nhân nam 31 tuổi, nhập viện khoảng 02 giờ sau khi khởi phát đột ngột triệu chứng liệt nửa người phải và nói đớ. Khám lâm sàng cho thấy liệt thần kinh sọ VII trung ương phải, liệt nửa người phải với sức cơ tay phải 0/5, chân phải 3/5, NIHSS 8 điểm. Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang (CT scan) không thấy rõ sự thay đổi đậm độ hai bán cầu (Hình 1A). Chụp cộng hưởng từ thường qui (MRI) cho thấy nhồi máu não cấp vùng chi sau bao trong trái (Hình 1B). Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) cho thấy tắc hoàn toàn ĐMCT trái, giảm tưới máu nhánh xa ĐMNG trái (Hình 1C, 1D). Với tính chất huyết khối một đoạn dài và thuộc nhánh động mạch lớn nên việc bơm thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hay động mạch đơn thuần khó có hiệu quả. Do đó, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học là chọn lựa ưu tiên nhằm tái thông khẩn cấp mạch máu bị tắc. Sau khi can thiệp lấy thành công đoạn huyết khối dài khoảng 2cm (Hình 2), chụp mạch kiểm tra cho thấy tái thông hoàn toàn TICI 3 (Thrombolysis in Cerebral Infarction) ĐMCT và tưới máu bình thường nhánh xa ĐMNG trái (Hình 3). Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân bắt đầu hồi phục dần, thang điểm NIHSS lúc 2 giờ và 12 giờ sau khi can thiệp là 6 và 1 tương ứng. MRI kiểm tra sau 5 ngày can thiệp cho thấy có vài ổ nhồi máu nhỏ thuộc vùng chi phối của các nhánh ĐMNG trái (Hình 4A), trong khi đó MRA cho thấy thông thoáng hoàn toàn ĐMCT (Hình 4B) và ĐMNG trái (Hình 4C). Quá trình nằm viện không ghi nhận biến chứng gì, bệnh nhân được xuất viện sau 2 tuần điều trị với phục hồi hoàn toàn triệu chứng nói đớ, chỉ còn yếu kín đáo nửa người phải, sức cơ 4+/5 và bệnh nhân có thể quay lại công việc bình thường sau khi xuất viện.

 
 
Hình 1. A. NECT: không thay đổi rõ đạm độ nhu mô não. B. MRI: nhồi máu não cấp chi sau bao trong trái. Chụp DSA ĐMCT phải – thế thẳng (C), và chụp DSA ĐM cảnh chung trái – thế chếch trước trái (D): tắc hoàn toàn ĐMCT trái và giảm tưới máu nhánh xa ĐMNG trái.
  
Hình 2. A. Đầu vi ống thông đặt ở khớp nối M1 – M2. B. Bung Solitaire stent AB trong đoạn M1: đầu xa Solitaire với 3 marker cản quang. C. Huyết khối sau khi rút ra bằng Solitaire stent AB.

  
Hình 3. Chụp DSA ĐMCT trái kiểm tra sau lấy huyết khối bằng Solitaire stent AB: thế thẳng (A), thế nghiêng (B): tái thông hoàn toàn ĐMCT trái, TICI 3 và tưới máu bình thường nhánh xa ĐMNG trái.
  
Hình 4. MRI kiểm tra sau 5 ngày. A. Vài ổ nhồi máu nhỏ ở chi sau bao trong trái và thùy thái dương trái. B, C. Tái thông hoàn toàn ĐMCT và ĐMNG trái.
Trường hợp 2:
       Bệnh nhân nam 54 tuổi, nhập viện sau 05 giờ khởi phát đột ngột triệu chứng nói đớ, liệt nửa người trái. Khám lâm sàng cho thấy liệt hoàn toàn nửa người trái với sức cơ tay và chân 0/5, NIHSS 8 điểm. CT sọ não không cản quang cho thấy xóa các rãnh vỏ não phải nhưng không thấy rõ sự thay đổi đậm độ hai bán cầu (Hình 5A). MRI sọ não cho thấy nhồi máu não cấp vùng thái dương phải (Hình 5B), MRA cho thấy tắc ĐMCT và ĐMNG phải (Hình 5C). Hình DSA trước khi can thiệp cho thấy tắc hoàn toàn ĐMCT phải, TICI 0 (Hình 6A), sau khi can thiệp lấy ra một đoạn huyết khối bằng dụng cụ Solitaire stent AB (Hình 6B), thì tái thông hoàn toàn ĐMCT và ĐMNG phải, TICI 3 (Hình 6C). Sau can thiệp, chỉ số NIHSS giảm dần, đến khi xuất viện sau 2 tuần thì NIHSS là 1 điểm. Bệnh nhân có thể nói chuyện lại bình thường, tuy nhiên, sức cơ chỉ hồi phục một phần với tay và chân 2/5 khi xuất viện, có thể do bệnh nhân đến trễ sau 05 giờ khởi phát triệu chứng.
  
Hình 5. A. NECT: Xóa các rãnh vỏ não phải. B. MRI: Nhồi máu não cấp vùng thái dương phải. C. MRA. Tắc ĐMCT và ĐMNG phải
  
Hình 6. DSA trước can thiệp: Tắc hoàn toàn ĐMCT phải, TICI 0. B. Huyết khối sau khi được lấy ra. C. DSA sau can thiệp: Tái thong hoàn toàn ĐMCT và ĐMNG phải, TICI 3.
Trường hợp 3:
      Bệnh nhân nam 42 tuổi, nhập viện sau 02 giờ khởi phát đột ngột triệu chứng nói đớ, liệt nửa người trái. Khám lâm sàng cho thấy liệt nửa người trái với sức cơ tay 0/5 và chân 2/5, giảm cảm giác nửa người trái, giới hạn vận nhãn sang trái, NIHSS 11 điểm. CT sọ não không cản quang cho thấy xóa các rãnh vỏ não phải và giảm nhẹ đậm độ bán cầu phải (Hình 7A). MRI sọ não cho thấy nhồi máu não cấp bán cầu phải (Hình 7B), MRA cho thấy tắc ĐMNG phải (Hình 7C). Bệnh nhân có chỉ định can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch, với liều 2mg, nhưng thất bại trong việc tái thông động mạch não giữa phải, do đó quyết định lấy huyết khối bằng Solitaire stent AB. Hình DSA trước khi lấy huyết khối cho thấy tắc không hoàn toàn ĐMNG phải đoạn M1 và giảm tưới máu các nhánh xa, TICI 1 (Hình 8A), sau khi can thiệp lấy huyết khối thì tái thông phần lớn ĐMNG phải và tăng tưới máu đoạn xa, TICI 2b (Hình 8B). Sau can thiệp, chỉ số NIHSS giảm dần, đến khi xuất viện thì NIHSS về bình thường, 1 điểm. Khi xuất viện, bệnh nhân nói chuyện lại bình thường, vận nhãn bình thường và không còn giảm cảm giác nửa người trái, chỉ còn yếu kín đáo nửa người trái với sức cơ tay và chân 4/5 và có thể trở về công việc bình thường.
  
Hình 7. A. NECT: xóa các rãnh vỏ não phải và giảm nhẹ đậm độ bán cầu phải. B. MRI: nhồi máu não cấp bán cầu phải. C. MRA: tắc ĐMNG phải.
  
Hình 8. A. DSA trước khi lấy huyết khối: tắc không hoàn toàn ĐMNG phải đoạn M1 và giảm tưới máu các nhánh xa, TICI 1. B. DSA sau khi lấy huyết khối: tái thông phần lớn ĐMNG phải và tăng tưới máu đoạn xa, TICI 2b.

Bàn luận
       Đột quị thiếu máu là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 4 và là một trong những nguyên nhân gây tàn tật quan trọng nhất tại Mỹ. Điều trị đột quị cấp liên tục cải tiến và phát triển nhanh chóng, chủ yếu bởi vì áp dụng thành công chiến lượt điều trị can thiệp sớm(1,2).  Can thiệp nhanh chóng giúp nâng cao cơ hội phục hồi của bệnh nhân là nguyên tắc chính trong tái thông mạch máu não cấp cứu. Tắc mạch máu lớn đáp ứng kém với TSH đường tĩnh mạch, làm cho can thiệp nội mạch là một chọn lựa điều trị tuyệt vời(5,10). TSH đường động mạch là một lựa chọn điều trị có giá trị nhưng có nguy cơ biến chứng xuất huyết não và xuất huyết toàn thân đáng kể. Khi mà TSH không hiệu quả hay có chống chỉ định, thì các kỹ thuật khác phải được xem xét để phục hồi dòng máu đến vùng não có động mạch lớn bị tắc ngay lập tức.
      Đột quị được định nghĩa là sự khởi phát đột ngột khiếm khuyết thần kinh không thể phục hồi. Đột quị có thể là xuất huyết, do chảy máu vào trong nhu mô não hay khoang dưới nhện, hay đột quị thiếu máu, do dòng máu cung cấp cho nhu cầu chuyển hóa của não không đủ. Hầu hết đột quị là thiếu máu và do tắc nghẽn mạch máu não do chất thuyên tắc, bao gồm tiểu cầu, hồng cầu, mảng xơ vữa hay hỗn hợp các thành phần này. Nguồn gốc của các chất thuyên tắc này hoặc từ tim hoặc từ bề mặt của động mạch lớn cấp máu cho não(4,3). Tổn thương thần kinh vĩnh viễn có xảy ra hay không sau khi tắc nghẽn mạch máu phụ thuộc vào 3 yếu tố: thời gian giảm dòng máu, mức độ giảm dòng máu, và tính chất dễ tổn thương nội tại của tế bào não bị thiếu máu(9). Trong tình huống thiếu máu não cấp, các vùng khác nhau có mức độ thay đổi dòng máu khác nhau. Một “lõi thiếu máu” có dòng máu đến tối thiểu, thường là 10ml/100g não/phút, là tận cùng dẫn đến nhồi máu. Vùng biên mà dòng máu và sự chuyển hóa dao động giữa tiến triển và phục hồi đối với sự sống còn của mô não được gọi là “vùng tranh sáng tranh tối” và điển hình là có dòng máu nằm trong khoảng 10–15 ml/100g não/phút(7). Dựa trên nền tảng thông tin này, khái niệm về việc xử lý cấp cứu vùng thiếu máu não và phục hồi dòng máu não tập trung vào viện bảo tồn và phục hồi vùng tranh tối tranh sáng bằng cách hạn chế lượng nhu mô não bị tổn thương do tiến trình thiếu máu.
      Điều trị đột quị thiếu máu cấp trong khoa cấp cứu thường liên quan đến việc sử dụng TSH đường tĩnh mạch. Kết quả của 2 nghiên cứu đột quị của Viện sức khỏe quốc gia Mỹ chỉ ra lợi ích cho bệnh nhân được điều trị trong vòng 3 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng đột quị, và Cơ quan quản lý thực phẩm và Thuốc của Mỹ (FDA) cũng đã đề nghị sử dụng TSH tPA đường tĩnh mạch cho điều trị đột quị thiếu máu cấp vào năm 1996. Dữ liệu cũng ủng hộ lợi ích của TSH đường động mạch ở các bệnh nhân khởi phát triệu chứng đột quị cấp trong vòng 6 giờ(8). Trong can thiệp điều trị, việc sử dụng TSH liên quan đên nguy cơ xuất huyết, hoặc là ở não hoặc là toàn thân. Nguy cơ này cao bởi vì hàng rào máu não bị phá vỡ do thiếu máu nặng, là yếu tố khởi phát cho chuyển dạng xuất huyết của nhồi máu não(6). Cả hai phương pháp TSH đường tĩnh mạch và động mạch đôi khi không thể đạt được sự tái thông. Do đó, kỹ thuật lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học hiện có nhằm cố gắng đạt được sự tái thông nhanh chóng và tái tưới máu cho các bệnh nhân khởi phát triệu chứng thiếu máu. Một dụng cụ lấy huyết khối cơ học mới là Solitaire hiện đang là dụng cụ hứa hiện tái thông được mạch máu đột quị trong vòng 8 giờ sau khi khởi phát triệu chứng. Solitaire là một dụng cụ có dạng như khung kim loại (stent) làm bằng platinum, với nhiều kích thước khác nhau phù hợp với các mạch máu não khác nhau từ ĐMCT, ĐMNG đến động mạch sống và động mạch nền. Vi ống thông Rebar có đường kính thon dần từ 3F ở đầu ngoài ống thông, đến 2.7F ở đầu xa ống thông. Kỹ thuật tiếp cận bao gồm việc hướng vi ống thông qua vi dây dẫn 0.014’’ đi qua đoạn mạch máu bị tắc, sau đó vi dây dẫn được rút ra và tiến hành chụp mạch máu để xác định đường kính mạch máu, vị trí đầu vi ống thông nằm đảm bảo ở đoạn thẳng và chiều dài đoạn bị huyết khối. Mạch máu đoạn xa phải bằng hoặc lớn hơn 2mm để chứa được Solitaire khi bung ra. Với đầu của vi ống thông ở ngoài đoạn bị huyết khối, đẩy Solitaire lên để thoát ra ngoài cục huyết khối. Sau khi bung Solitaire ở vị trí thích hợp, chờ khoảng 5 phút để huyết khối bám chặc vào Solitaire và tiến hành rút chậm chậm toàn bộ vi ống thông và Solitaire cùng với nhau vào trong ống thông dẫn đường. Có thể tiến hành lấy huyết khối vài lần đến khi thấy tái thông được mạch máu. Trong quá trình lấy huyết khối, cần ngưng đường truyền và hút đồng thời máu trong lòng ống thông dẫn đường nhằm đảm bảo không bỏ sót các mảnh nhỏ huyết khối bị vỡ ở lại.
Kiểm soát kỹ thuật tuyệt đối và đánh giá bằng hình chụp mạch cẩn thận đối với mạch máu gốc và mạch máu bị tắc. Nếu có kháng lực đáng kể trong khi rút huyết khối cần xem xét khả năng có hẹp tồn tại sẵn với mảng xơ vữa. Trong tình huống đó, nên loại bỏ Solitaire và rút ra bởi vì nguy cơ gây tổn thương thành mạch máu bị tắc nếu rút quá mạnh.
Kết luận
      Sử dụng dụng cụ cơ học lấy huyết khối là kỹ thuật đang được triển khai có hiệu quả trên thế giới và các trung tâm đột quị lớn ở nước ta. Kỹ thuật lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học khi được chỉ định đúng, thực hiện kỹ thuật đạt yêu cầu sẽ mang lại lợi ích vô giá cho bệnh nhân đột quị cấp tính.  

Tài liệu tham khảo:
1. Adams HP, Brott TG, Crowell RM, et al. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the stroke council, American Heart Association. Circulation 1994;90:1588–1601
2. Adams HP, Brott TG, Furlan AJ, et al. Guide for thrombolytic therapy for acute stroke: a supplement to the guidelines for the managements of patients with acute stroke: a statement for health-care professionals from a special writing group of the stroke coun- cil, American Heart Association. Circulation 1996;94:1167–1174
3. Bogousslavsky J, Hachinski VC, Boughner DR, et al. Cardiac and arterial lesions in transient ischemic attacks. Arch Neurol 1986;43:223–228
4. Broderick J, Brott T, Kothari, et al. The Greater Cincinnati/North- ern Kentucky Stroke Study: preliminary first-ever and total inci- dence rates of stroke among blacks. Stroke 1998;29:415–421
5. Del Zoppo GJ, Poeck K, Pessin MS, et al. Recombinant tissue plasminogen activator in acute thrombotic and embolic stroke. Ann Neurol 1992;32:78–86
6. Derdeyn CP, Cross DT, Moran CJ. Acute stroke intervention. Semin Intervent Radiol 2002;19:4;333–338
7. Gomez CR, Wadlington VR, Terry JB, Tulyaponchote R. Neuroen- dovascular rescue: nonthrombolytic approach to acute brain isch- emia. Crit Care Clin 1999;15:4;755–776 
8. Leary MC, Saver JL, Gobin YP, et al. Beyond tissue plasminogen activator: mechanical intervention in acute stroke. Ann Emerg Med 2003;41:838–846
9. Pulsinelli WA. Selective neuronal vulnerability: morphological and molecular characteristics. Prog Brain Res 1985;63:29–37
10. Wolpert SM, Bruckmann H, Greenlee R, et al. Neuroradiologic evaluation of patients with acute stroke treated with recombinant tissue plasminogen activator: the rt-PA Acute Study Group. AJNR Am J Neuroradiol 1993;14:3–13


Họ tên: *
Địa chỉ Email:
Tiêu đề:
Nội dung: *
Mã xác nhận   Nhập dãy số bên dưới
(Lưu ý: Thông tin có dấu * là thông tin bắt buộc nhập)