629133
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Đánh giá thiếu máu và sống còn cơ tim trên cộng hưởng từ.(10/03/2011)

ĐÁNH GIÁ THIẾU MÁU VÀ SỐNG CÒN CƠ TIM

TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ

Ths.Bs.Nguyễn Đại Hùng Linh.

Đặt vấn đề: Cộng hưởng từ tim cung cấp một phương pháp chẩn đoán không xâm lấn trong phát hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ. Cộng hưởng từ tim có thể phát hiện thiếu máu, nhồi máu cơ tim, cho phép xác định chính xác phạm vi xuyên thành nhồi máu, giúp đánh giá tính sống còn cơ tim, dự đoán khả năng hồi phục sau tái tưới máu, so sánh với chụp động mạch vành cản quang.

Phương pháp: 33 bệnh nhân (59.1 ± 8.9 tuổi, 28 nam) được tiến hành chụp cộng hưởng từ tim với máy cộng hưởng từ 1.5Tesla (Avanto, Siemens, Enlargen, Germany). Tưới máu gắng sức sử dụng Adenosin 140µg/kg/phút, kết hợp thì bắt thuốc muộn với thuốc tương phản từ Gadolinium. Đối chiếu kết quả chụp động mạch vành cản quang với hệ thống máy Siemens Axiom Artis FA/ BA. 

Kết quả- Kết luận: Độ nhạy và giá trị tiên đoán dương cao, cụ thể là 92.3% và 88.9% ở thì tưới máu; 84.6% và 88.0% ở thì bắt thuốc muộn. Độ nhạy tăng lên nếu chọn ngưỡng hẹp mạch vành có ý nghĩa khi ≥ 50%, > 70% cụ thể ở thì tưới máu lần lượt là 96%, 94.4% và ở thì bắt thuốc muộn là 88% và 100%. Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p < 0.05) giữa tình trạng khiếm khuyết tưới máu, các mức độ bắt thuốc cơ tim thì muộn với các mức độ hẹp mạch vành tương ứng từng nhánh mạch vành LAD, RCA, LCx. 

 

EVALUATION OF MYOCARDIAL VIABILITY AND ISCHEMIA

BY CARDIAC MAGNETIC RESONANCE

ABSTRACT


 Background: Cardiovascular Magnetic Resonance (CMR) imaging offers non-invasive method for the detection Ischemic heart disease. CMR can be used to detect ischemia, myocardial infarction, allows accurate assessment of transmural extent of infarction, determine the myocardial viability, useful in predicting functional recovery after revascularization, in comparision to coronary angiography. 

Methods: Thirty-three patients (59.1 ± 8.9 years, 28 men) were performed with 1.5T magnetic resonance system (Avanto, Siemens, Enlargen, Germany). Stress perfusion with Adenosin 140µg/kg/phút in combination delayed enhancement with Gadolinium. Comparision to coronary angiography results with Siemens Axiom Artis FA/ BA system.

Results- Conclusion: High sensitivity and Positive Predicted Value (PPV): 92.3% and 88.9% in perfusion; 84.6% and 88% in delayed enhancement. Sensitivity will be increased if select the significantly coronary stenosis thresholds ≥ 50%, > 70%, namely: 96% and 94.4% in perfusion; 88% and 100% in delayed enhancement. A good relation (p<0.05) between deficit perfusion state, the levels of myocardial delayed enhancement correlation with coronary stenosis of LAD, RCA, LCx.


ĐẶT VẤN ĐỀ  


Bệnh động mạch vành hay còn gọi bệnh tim thiếu máu cục bộ mà nguyên nhân gây nên do lòng các động mạch vành bị hẹp, thường là các mảng xơ vữa. Đây là loại bệnh nguy hiểm, khá thường gặp, gây biến chứng và tỷ lệ tử vong cao không chỉ ở các nước phát triển mà còn có xu hướng gia tăng mạnh ở các nước đang phát triển như Việt Nam chúng ta. Cùng với sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, các kỹ thuật tạo ảnh nhanh và các phần mềm kỹ thuật, cộng hưởng từ tim hiện nay được sử dụng như là một phương pháp đánh giá hình thái và chức năng tim với độ tin cậy, chính xác cao.

Chẩn đoán bệnh nhân có thiếu máu cơ tim là cần thiết nhưng việc xác định vùng cơ tim nào còn sống là điều quan trọng. Vùng cơ tim mất chức năng nhưng vẫn còn sống sẽ có khả năng hồi phục sức co bóp sau khi được tái tưới máu đầy đủ. Vùng sẹo cơ tim là vùng không còn mô sống sót và không có lợi gì khi được tái thông đồng thời làm tăng tỷ lệ tai biến sau can thiệp. Do đó xác định tính sống còn cơ tim sẽ giúp quyết định bệnh nhân nào cần tái thông mạch vành.

Để góp phần ứng dụng, nâng cao các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn trong đánh giá bệnh tim thiếu máu cục bộ chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá thiếu máu và sống còn cơ tim trên cộng hưởng từ”.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

-Đánh giá mối liên quan giữa biểu hiện tình trạng thiếu máu, sống còn cơ tim trên hình ảnh cộng hưởng từ tim với các mức độ biểu hiện tổn thương động mạch vành trên chụp động mạch vành cản quang.

-Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tính của cộng hưởng từ tim về các mặt tưới máu, bắt thuốc muộn trong chẩn đoán tổn thương của động mạch vành.

 

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


Đối tượng nghiên cứu: Gồm 33 bệnh nhân đã được chẩn đoán hay nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ, được khám, điều trị ngoại trú và nội trú tại bệnh viện Chợ Rẫy, được tiến hành chụp động mạch vành cản quang và cộng hưởng từ tim.

Thời gian tiến hành: Từ tháng 12/2006 đến tháng 07/ 2009.

Phương pháp nghiên cứu và cách tiến hành:

-Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

-Cách tiến hành:

Bệnh nhân được tiến hành chụp cộng hưởng từ tim với máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla (Avanto, Siemens, Enlargen, Germany) tại Bệnh Viện Chợ Rẫy. Một chương trình khảo sát cộng hưởng từ tim nhiều bước để đánh giá tình trạng thiếu máu và sống còn cơ tim được thực hiện như sau:

 a. Khảo sát hình thái tim, chức năng tâm thu và vận động vùng thất trái ở thì tĩnh.

 b. Tưới máu gắng sức (Stress perfusion) với Adenosine để phát hiện thiếu máu cơ tim. Tưới máu thì tĩnh (Rest perfusion) để hỗ trợ phân biệt các khiếm khuyết tưới máu thật sự và xảo ảnh. Sử dụng các chuỗi xung tạo ảnh nhanh như: SSFP (Steady- state free precession) hay TRUE-FISH (True fast imaging with steady- state precession). 

 c. Thì bắt thuốc muộn (Delayed enhancement) (DE-MRI) để phát hiện nhồi máu cơ tim và đánh giá tính sống còn cơ tim. 

Đối chiếu, tham khảo kết quả chụp động mạch vành cản quang của bệnh nhân trên hệ thống máy Siemens Axiom Artis FA/BA với phần mềm VBX 11 tại Khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy.

Xử lý số liệu

 Tất cả số liệu thu thập được được chúng tôi xử lý bằng phần mềm SPSS 15.0.

 

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1: Giá trị của CMR đối chiếu với độ hẹp của mạch vành

trên chụp ĐMV cản quang (tính chung cho tất cả nhánh mạch vành)

CMR

Se (%)

Sp (%)

PPV (%)

NPV (%)

PERF

92.3

25.0

88.9

33.3

DE

84.6

25.0

88.0

20.0

PERF/ DE

91.3

71.4

91.3

71.4

 

Bảng 2: Giá trị của CMR đối chiếu với độ hẹp của mạch vành

trên chụp ĐMV cản quang (ngưỡng hẹp mạch vành ≥ 50% là có ý nghĩa)

CMR

Se (%)

Sp (%)

PPV (%)

NPV (%)

PERF

96.0

40.0

88.9

66.7

DE

88.0

40.0

88.0

40.0

PERF/ DE

84.0

60.0

91.3

42.9

Bảng 3: Giá trị của CMR đối chiếu với độ hẹp của mạch vành

 trên chụp ĐMV cản quang (ngưỡng hẹp mạch vành > 70% là có ý nghĩa)

CMR

Se (%)

Sp (%)

PPV (%)

NPV (%)

PERF

94.4

16.7

63.0

66.7

DE

100

41.7

72.0

100

PERF/ DE

94.4

50.0

73.9

85.7

Bảng 4: Liên quan tình trạng tưới máu trên CMR với mức độ

 hẹp mạch vành trên chụp ĐMV cản quang của nhánh LAD

Bất thường tưới máu

LAD

Tổng

Không hẹp

< 50

50-70

> 70

Không có

8

0

3

2

13

Có

4

4

2

10

20

Tổng

12

4

5

12

33

p < 0.05.

 

Bảng 5: Liên quan tình trạng tưới máu trên CMR với mức độ

 hẹp mạch vành trên chụp ĐMV cản quang của nhánh RCA

Bất thường tưới máu

RCA

Tổng

Không hẹp

< 50

50-70

> 70

Không có

8

1

0

1

10

Có

9

3

3

8

23

Tổng

17

4

3

9

33

p > 0.05

Nếu xét RCA ở hai ngưỡng hẹp hay không hẹp thì p=0.031< 0.05.

Bảng 6: Liên quan tình trạng tưới máu trên CMR với mức độ

 hẹp mạch vành trên chụp ĐMV cản quang của nhánh LCx

Bất thường tưới máu

LCx

Tổng

Không hẹp

< 50

50-70

> 70

Không có

20

0

2

3

25

Có

2

0

1

5

8

Tổng

22

0

3

8

33

p < 0.05.

Bảng 7: Liên quan về mức độ bắt thuốc thì muộn trên CMR

 và mức độ hẹp nhánh LAD trên chụp ĐMV cản quang

Bắt thuốc (%)

Mức độ hẹp LAD (%)

Tổng

Không hẹp

< 50

50-70

> 70

Không bắt thuốc

8

2

4

1

15

≤ 25

2

0

0

2

4

26-50

0

0

0

0

0

51-75

2

0

1

2

5

> 75

0

2

0

7

9

Tổng

12

4

5

12

33

p < 0.05.

Bảng 8: Liên quan về mức độ bắt thuốc thì muộn trên CMR

 và mức độ hẹp nhánh RCA trên chụp ĐMV cản quang

Bắt thuốc (%)

Mức độ hẹp RCA (%)

Tổng

Không hẹp

< 50

50-70

> 70

Không bắt thuốc

12

2

0

1

15

≤ 25

1

0

0

3

4

26-50

2

0

0

0

2

51-75

0

0

2

0

2

> 75

2

2

1

5

10

Tổng

17

4

3

9

33

p < 0.05.

Bảng 9: Liên quan về mức độ bắt thuốc thì muộn trên CMR

 và mức độ hẹp nhánh LCx trên chụp ĐMV cản quang

Bắt thuốc (%)

Mức độ hẹp LCx (%)

Tổng

Không hẹp

< 50

50-70

> 70

Không bắt thuốc

19

0

2

2

23

≤ 25

2

0

1

0

3

26-50

0

0

0

1

1

51-75

0

0

0

1

1

> 75

1

0

0

4

5

Tổng

22

0

3

8

33

p < 0.05.

BÀN LUẬN

Ở các bảng 1, 2, 3 kết quả thu được trong nghiên cứu của chúng tôi cho độ nhạy và giá trị tiên đoán dương cao trong khi độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán âm thấp. Điều này có thể được giải thích do bệnh nhân của chúng tôi hầu hết đã được chẩn đoán BTTMCB trước đó, có tiền sử nhồi máu cơ tim.. nay khảo sát CMR nhằm mục đích chính là đánh giá độ sống còn cơ tim để lựa chọn nhánh mạch vành nào cần can thiệp, phương pháp can thiệp nào tối ưu nhất cho bệnh nhân nên hầu hết bệnh nhân có tình trạng hẹp mạch vành, đưa đến độ chuyên biệt, giá trị tiên đoán âm thấp. Ngoài ra chụp ĐMV chỉ đánh giá được tình trạng hẹp mạch vành trên phương diện định vị tổn thương và mức độ hẹp chứ không đánh giá được các thay đổi ở mức độ tế bào do vậy có thể bệnh nhân không có biểu hiện tổn thương hẹp trên chụp ĐMV cản quang nhưng đã có biểu hiện tình trạng thiếu máu cơ tim, có thể nhận diện được khiếm khuyết tưới máu từ dưới nội mạc hay lan rộng ra bề dày thành cơ tim trên CMR cũng như một số phương pháp khác như SPECT, PET.

 Theo nghiên cứu của Schwitter và cộng sự, MRI tưới máu gắng sức cho độ nhạy là 87% và độ đặc hiệu là 85% khi so sánh với kết quả chụp ĐMV, phù hợp nghiên cứu của chúng tôi về độ nhạy.

 Một nghiên cứu khác của Paetsch và cộng sự ở 502 bệnh nhân sử dụng MRI tưới máu gắng sức phát hiện bệnh lý mạch vành cho kết quả độ nhạy là 84% và độ đặc hiệu là 85%.

Ở bảng 4, 6 cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng có hay không khiếm khuyết tưới máu và mức độ hẹp mạch vành trên chụp ĐMV cản quang của nhánh LAD và LCx (p < 0.05); trong khi đó ở bảng 5 thì lại cho thấy không có liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tưới máu trên CMR với các mức độ hẹp của nhánh mạch vành RCA với p > 0.05; Nhưng nếu ta xét tổn thương của nhánh RCA theo tình trạng có hẹp hay không thì liên quan giữa tưới máu và tình trạng hẹp của RCA là có ý nghĩa thống kê.

Điều này có thể được giải thích như sau: Ngoài nguyên nhân do mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ, còn có thể do những sai sót trong lỗi nhận định tình trạng khiếm khuyết tưới máu thuộc vùng cấp máu của nhánh ĐMV nào trên cơ sở sơ đồ phân chia thành 17 vùng với các lát cắt qua đáy tim, giữa tim và mỏm tim của Cerqueira và cộng sự.

Ở các bảng 7, 8, 9 cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các mức độ bắt thuốc cơ tim thì muộn trên CMR và các mức độ hẹp mạch vành trên chụp ĐMV cản quang (p < 0.05).

 Theo nghiên cứu khác của Schvartzman và cộng sự, cho kết quả tương tự ở bệnh nhân có bệnh cơ tim nặng với chức năng tâm thu thất trái 28 ± 10% thì khả năng phục hồi nếu được tái tưới máu là 82% nếu không có vùng bắt thuốc thì muộn trên CMR và ngược lại chỉ có 18% khả năng phục hồi nếu độ bắt thuốc > 50%. Trong mẫu cứu của chúng tôi có một số bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái rất thấp chẳng hạn 11.0%, 21.3%… nhưng trong nghiên cứu này chúng tôi chưa xét đến mối liên quan này. Đây có thể là hướng đi cho những nghiên cứu sau này. 

Nhiều nghiên cứu đã đưa đến kết luận rằng nếu không có hình ảnh bắt thuốc muộn ở cơ tim thì đây là yếu tố chẩn đoán chính xác trong dự đoán khả năng phục hồi chức năng tim ở vùng cơ tim bị tổn thương do nhồi máu. 



KẾT LUẬN

 

 -Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho độ nhạy và giá trị tiên đoán dương cao. Độ nhạy tăng lên nếu ta chọn ngưỡng hẹp mạch vành có ý nghĩa khi ≥ 50%, > 70%. Khi kết hợp cả thì tưới máu và thì bắt thuốc muộn sẽ làm tăng đáng kể độ nhạy chẩn đoán riêng cho từng nhánh mạch vành. Độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán âm kết quả thu được tương đối thấp. 

 -Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p < 0.05) giữa tình trạng khiếm khuyết tưới máu, các mức độ bắt thuốc cơ tim thì muộn (đánh giá độ sống còn) trên CMR với các mức độ hẹp mạch vành trên chụp ĐMV cản quang, tương ứng từng nhánh mạch vành LAD, RCA và LCx.


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2001). “Đại cương chụp cộng hưởng từ’.

2. Asu Rustemli,MD and Steven D.Wolf, MD, PhD (2006). “Assessment of myocardial perfusion by adenosin contrast-enhanced MRI”.

3. Christoph Klein, Rolf Gebker, Thomas Kokocinski, et al (2008). “Combined magnetic resonance coronary artery imaging, myocardial perfusion and late gadolinium enhancement in patients with suspected coronary artery disease”. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonanc, 10: 45.

4. Eike Nagel (2006). “Left ventricular function in ischemic heart disease”, MRI and CT of the cardiovascular system, Lippincott Williams & Wilkins, USA, chapter (14), pp. 215-222. 

5. G.B.John Mancini MD, Eric R. Bates, et al (2009). “Quantitative results of baseline angiography and percutaneous coronary intervention in the courage trial”. Circ Cardiovass Qual outcomes, 2; 320-327; originally published online.

6. Guenter Pilz, Markus Klos, Eman Ali, et al (2008). “Angiographic correlations of patients with small vessel disease diagnosed by adenosine-stress cardiac magnetic resonance imaging”, Journal of cardiovascular magnetic resonanc, 10: 8 : 1-9.

7. Hajime Sakuma (2007). “Magnetic Resonance Imaging for Ischemic heart disease”, Wiley InterScience, J.Magne. Reson. Imaging, 26:3-13.

8. Kenichi Yokoyama, Toshiaki Nitatori, Nahoko Kanke, Shinju Suzuki (2006). “Efficacy of cardiac MRI in the evaluation of ischemic heart disease”, Magnetic Resonance in medical science, Vol 5, No 1, pp. 33-40. 

9. Kim RJ, Shah DJ, Judd RM (2003). “How we perform delayed enhancement imaging”. J cardiovasc Magn Reson, 5: 505-514.

10. Schvartzman PR, Srichai MB, Grimm RA, et al (2003). “Nonstress delayed enhancement magnetic resonance imaging of the myocardium predicts improvement of function after revascularization for chronic ischemic heart disease with left ventricular dysfunction”. Am Heart J, 146: 535-541.



Hình ảnh minh họa:


 Bệnh nhân nam, 65 tuổi, có hình ảnh thiếu máu vùng vách, thành bên (a); nhồi máu cơ tim chiếm ¾à xuyên thành ở thành trước từ giữa tim đến mỏm, chiếm ½à ¾ thành bên từ đáy đến mỏm tim, không có hiện tuợng tắc nghẽn vi mạch (b, c, d).

Bệnh nhân nam, 68 tuổi, có hình ảnh nhồi máu cơ tim xuyên thành ở thành dưới kèm hiện tượng tắc nghẽn vi mạch.

Chụp ĐMV cản quang cho thấy tắc nhánh RCA.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 





TÓM TẮT


Họ tên: *
Địa chỉ Email:
Tiêu đề:
Nội dung: *
Mã xác nhận   Nhập dãy số bên dưới
(Lưu ý: Thông tin có dấu * là thông tin bắt buộc nhập)