MRI
DI CĂN SỌ NÃO(11/04/2016)
Những thay đổi trong điều trị ung thư đã làm tăng khả năng sống còn, tăng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, kể cả di căn
Chẩn đoán và điều trị di căn não đã trở thành vấn đề phổ biến

Di căn nội sọ
Dịch tễ học:
  • Di căn não trở thành vấn đề sức khỏe phổ biến, tăng trong những năm gần đây
  • Từ phổi, melanoma, thận, vú, đại trực tràng
  • Thông thường tế bào u theo đường máu: 80% trên lều ưu thế vùng ranh giới chất xám – chất trắng, 15% tiểu não, 3% thân não
  • Ngoài ra, còn theo dịch não tủy từ các u: medulloblastoma, ependymoma, glioma grade cao… với hình ảnh bắt thuốc nội mạc quanh não thất, khoang dưới nhện tại nền sọ
Lâm sàng:
  • Đau đầu, lúc đầu vào buổi sáng sau đó liên tục
  • Tăng áp lực nội sọ
  • Khiếm khuyết thần kinh và các chức năng thần kinh cao cấp
  • Không triệu chứng, phát hiện khi tầm soát 
Hình ảnh:
  • Di căn nhu mô não thường gặp nhất
  • Nốt thấp trên T1W, cao trên T2W / FLAIR, bắt thuốc dạng nốt đặc hoặc viền, phù chất trắng xung quanh với dấu hiệu ‘ngón tay đeo găng’, phù không tương ứng với kích thước u
  • Perfusion: rCBV> 2
  • Spectroscopy: ↑ cholin, ↓ NAA, ↑ lipid và lactat
  • DWI: thường sử dụng để đánh giá tế bào u, phân biệt áp xe não
  • Một vài dấu hiệu có thể gợi ý vị trí u nguyên phát
                          
                          Nhiều tổn thương tròn, bắt thuốc mạnh

            Hình ảnh di căn thùy trán (T) từ ung thư phổi
             a.bắt thuốc viền
             b.Phù nhiều xung quanh với dấu ‘ngón tay đeo găng

                   Di căn một ổ ở tiểu não (P)
                  Spectroscopy: tăng lipid ở hai vị trí 1,3 ppm và 0.9ppm
         a. Nhiều nang bắt thuốc viền nhẹ
         b. Tín hiệu cao mạnh trên T2W
         c. Tăng hệ số khuếch tán
         --> di căn, không phải nhiễm trùng

Hình ảnh:
  • Một vài dấu hiệu có thể gợi ý vị trí u nguyên phát
  • Melanoma: tín hiệu cao trên T1W do lắng đọng melanin hoặc xuất huyết
  • Thành phần nang thường gặp trong di căn từ carcinoma tuyến: phổi, đại tràng, vú…
  • Giàu mạch máu: melanoma, thận
  • Khiếm khuyết thần kinh đột ngột có thể do xuất huyết trong u di căn
                                       Di căn từ melanoma

a. GRE: xuất huyết
b. FLAIR: phù nhiều xung quanh
c. CT: đậm độ cao nhẹ phù hợp xuất huyết
d. T1W  +CE: bắt thuốc viền
   -->  di căn một ổ xuất huyết từ ung thư phổi

Di căn màng mềm
  • 10% di căn nội sọ (cả từ u, bạch cầu cấp, lymphoma)
  • Điển hình: 
               . Bắt thuốc hồi não - màng não
               . Có thể thấy ở lồi não hay nền sọ
               . Có thể gây não úng thủy do tắc các hạt màng nhện
  • Dạng nốt có thể thấy trong phát tán tế bào u theo dịch não tủy

                               Di căn màng não từ ung thư vú

Bệnh nhân bị ung thư vú di căn gan , phổi, bị đau đầu
a. FLAIR: dãn não thất với phù mô kẽ
b. T1WFS + Gd: bắt thuốc màng não ở nền sọ và dây thần kinh VII-VIII (P)
c. Bắt thuốc nhẹ phần trên thùy giun


Di căn màng cứng
  • Hiếm hơn, thường từ xương lan vào màng cứng
  • Trường hợp tổn thương màng cứng ưu thế thì có thể gây ra chẩn đoán sai với u màng não
  • Spectroscopy giúp phân biệt:
                        .U màng não:  ↑ cholin
                        .Di căn: ↑ lipid


                   Di căn xương đính chẩm (T) lan ra mô dưới da và màng cứng


Bệnh nhân bị ung thư xoang sàng xuất hiện động kinh cấp
a. khối ngoài trục vùng trán trái, chèn ép nhu mô não bên dưới,   tổn thương chất trắng hai bên sau điều trị
b. T1W + Gd: bắt thuốc mạnh, theo màng cứng
c. Spectroscopy: tăng lipid tại hai đỉnh 1.3 và 0.9 ppm
 -->  Loại trừ u màng não, chẩn đoán di căn màng não

Di căn xương sọ

  • Vòm sọ và nền sọ nên được quan sát kỹ để tìm di căn xương
  • MRI dễ bị bỏ sót những tổn thương nhỏ hơn so cới CT
          a. Đánh giá giai đoạn của melanoma với di căn tiểu não trái
          b. Tổn thương xương đính phải bắt thuốc
          c. CT: ổ hủy xương thấy rõ ràng hơn

Chẩn đoán phân biệt

   DI CĂN VÀ GLIOMA ÁC TÍNH
  • Giống về hình thái và cách bắt thuốc dạng viền hoặc nốt với phù nhiều xung quanh, ↑ rCBV, ↑  cholin, xuất hiện đỉnh lipid hoặc lactate
  • Chẩn đoán phân biệt khó khi không biết có bệnh lý ác tính trước đó, tổn thương một ổ
  • Một vài dấu hiệu gợi ý glioma:
                      .Thâm nhiễm tăng tín hiệu vỏ não trên FLAIR/ T2W
                      . Lan đến thể chai hoặc ống thị giác

  Astrocytoma vỏ não





Phân tích vùng xung quanh u là cách tốt nhất để phân biệt
  • Vùng tăng tín hiệu trên FLAIR quanh vùng bắt thuốc trong glioma bao gồm vùng phù và thâm nhiễm quanh u, di căn chủ là phù
  • Hệ số r CBV và Cho/ Cr: glioma> di căn
  • Vùng tăng tưới máu trên bản đồ tưới máu > vùng bắt thuốc thì hướng về GBM > di căn

                         a, b: di căn
                         c,d: glioblastoma

Chẩn đoán phân biệt

DI CĂN VÀ ÁP XE NÃO

  • Diffusion rất quan trọng để giúp chẩn đoán phân biệt: hệ số khuếch tán của áp xe < di căn có hoại tử dạng nang
  • DWI trong chẩn đoán áp xe não : 
                           .Có độ nhạy và độ chuyên biệt # 96% 
                           .Giá trị tiên đoán dương # 98%
                           .Giá trị tiện đoán âm # 92 %
                           .Dương tính giả: di căn xuất huyết
                           .Âm tính giả: đã dùng kháng sinh, áp xe do nấm
  • Spectroscopy: đỉnh amino acid tại 0.9 ppm gặp trong áp xe mủ
  • Dấu hiệu viền đôi: viền cao bên trong và viền thấp bên ngoài có thể gặp trong áp xe não. 


DI CĂN VÀ LYMPHOMA

  • Lymphoma não nguyên phát điển hình: tăng đậm độ trên CT, giảm tín hiệu trên T1W, thấp nhẹ trên T2W tại vỏ não, bắt thuốc mạnh đồng nhất
  • Tổn thương dạng một ổ nằm sâu tại thể chai, cần phải đánh giá kỹ hơn, sử dụng nhiều kỹ thuật như DWI, tưới máu để phân biệt với di căn
  • Lymphoma có mật độ tế bào cao và hệ số khuếch tán thấp
  • Chẩn đoán phân biệt khó khăn trên BN suy giảm miễn dịch: dạng nhiều ổ, hoại tử tương tự di căn não

TÓM LẠI
  • Di căn não có hình ảnh phức tạp, nên nghi ngờ trên BN có iền sử bệnh lý ác tính hoặc tổn thương đa ổ
  • Di căn não thường đa ổ nhưng cũng có thể một ổ. MR nhạy nhất để phát hiện
  • Perfusion, diffusion, spectroscopy giúp phân biệt di căn với các ác tổn thương lành tính (áp xe, u màng não, u hạt…)
  • Phân tích chi tiết vùng quanh u đề phân biệt u não nguyên phát với di căn não
  • DWI phân biệt di căn  với áp xe não mủ đa ổ


Nữ 77 tuổi, xuất hiện cơ động kinh đầu tiên, khám lâm sàng có u vú (P)


                                                                      Tài liệu tham khảo

S. Granda, C. Pasteris, A. Attyea, J.-F. Le Bas, A. Krainik, The different faces of central nervous system metastases, Diagnostic and Interventional Imaging (2014) 95, 917—931 

                  BS .ĐÀO THỊ THÙY TRANG
                 KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Họ tên: *
Địa chỉ Email:
Tiêu đề:
Nội dung: *
Mã xác nhận   Nhập dãy số bên dưới
(Lưu ý: Thông tin có dấu * là thông tin bắt buộc nhập)