DSA
NÚT TĨNH MẠCH CỬA XUYÊN GAN QUA DA (07/02/2016)

NÚT TĨNH MẠCH CỬA XUYÊN GAN QUA DA 
       (PORTAL VEIN EMBOLIZATION)
                   Lê Văn Phước, Trần Thanh Cường và c.s.

Tóm tắt
Nút tĩnh mạch cửa xuyên gan qua da (PVE) là một thủ thuật tắc chủ động các nhánh tĩnh mạch cửa của phần gan bị bệnh (u gan), chuyển dòng máu tĩnh mạch cửa, thúc đẩy sự phì đại phần gan không bệnh, đảm bảo đầy đủ chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan.
Trong 4 tháng (10/2015 – 01/2016), khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện 8 trường hợp PVE, trước phẫu thuật. Tất cả các trường hợp có kết hợp PVE với nút mạch bằng hóa chất qua động mạch (TACE) trong điều trị u gan HCC. Đây là các kỹ thuật mới, lần đầu tiên thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy. Kỹ thuật giúp mở rộng chỉ định phẫu thuật cắt gan, điều trị u gan (PVE kết hợp TACE), góp phần nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy. 

Mở đầu 
Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) đứng hàng thứ 5 tần suất các loại ung thư và đứng hàng thứ 2 nguyên nhân tử vong do ung thư trên thế giới. Nguyên nhân chủ yếu là do viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C (80%) và rượu.
Có nhiều phương pháp điều trị HCC bao gồm: phẫu thuật, ghép gan, TACE, tiêm cồn, hủy u bằng nhiệt: nhiệt đông, RFA, vi sóng, laser… Phẫu thuật là lựa chọn tốt nhất, tuy nhiên có những khó khăn khi: kích thước u quá lớn, nhiều ổ, vị trí khó, xơ gan nặng, rối loạn chức năng gan, rối loạn đông máu…
Ở các bệnh nhân không thích hợp phẫu thuật cắt bỏ gan do phần nhu mô gan còn lại sau phẫu thuật không đáp ứng đầy đủ chức năng gan thì PVE được chấp nhận rộng rãi là một phương pháp điều trị hữu hiệu làm phì đại phần gan còn lại đủ lớn để thực hiện phẫu thuật. 
Kỹ thuật 
Tiến hành
Bệnh nhân nằm ngửa, gây tê tại chỗ (1% lidocaine hydrochloride), giảm đau an thần tĩnh mạch. Siêu âm gan hoặc soi huỳnh quang xác định đường vào hệ tĩnh mạch cửa. Đường vào cùng bên (đường vào đi qua phần gan sẽ bị cắt) được khuyến cáo nhằm không gây tổn thương phần dự kiến gan còn lại. Vật liệu thuyên tắc: Gelatin sponge, PVA, keo, coils, dù.
Ghi hình trực tiếp bản đồ tĩnh mạch cửa, dùng catheter cong đảo ngược (sử dụng Cobra 5-F, Kumphey 5-F hay Omni-flush 5F) để bơm các hạt PVA. Hạt PVA nhỏ hơn được dùng đầu tiên để tắc các nhánh cửa xa. Hạt PVA lớn hơn (trên 1,000 µm) được dùng sau để tắc các nhánh lớn hơn, gần hơn, phân cấp thứ ba. Sau đó coils được dùng để tắc các nhánh phân cấp thứ hai.
Chụp tĩnh mạch cửa lần nữa để đánh giá sự thuyên tắc. Kết thúc thủ thuật và băng ép cầm máu tại vị trí luồn catheter, theo dõi bệnh nhân.
Chỉ định  
Đo tỉ số: FLR / TELV: < 25%: gan bình thường hoặc < 40%: xơ gan, tiểu đường, > 70 tuổi, đang dùng hóa trị, gan nhiễm mỡ. (Trong đó: FLR: thể tích gan còn lại dự kiến. TELV: Thể tích gan toàn bộ trừ thể tích u).
Chống chỉ định 
Di căn xa hoặc hạch quanh tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch cửa, tăng áp tĩnh mạch cửa > 12 mmHg, rối loạn đông máu không thể điều chỉnh, suy thận cần lọc máu, hẹp đường mật 
Tai biến 
Tỷ lệ thấp 0 – 15%: rò động gan - tĩnh mạch cửa, thuyên tắc không mong muốn, áp xe, nhồi máu gan, tụ máu dưới bao gan, rò mật, giả phình mạch 
Trường hợp lâm sàng
Bệnh nhân nữ, Huỳnh Thị Bích H., sinh 1985. U gan phải kích thước lớn, dự định phẫu thuật cắt gan phải. Nhưng thể tich gan trái còn ít (<25%). Phẫu thuật nguy cơ cao vì phần gan còn lại không đủ chức năng sau phẫu thuật. 
Ngày 14/10/2015: Thực hiện kỹ thuật tắc tĩnh mạch cửa chủ động (PVE). 
Hình 1. A: U gan trên CT. B: Xuyên kim qua thành bụng, vào gan, vào tĩnh mạch cửa bên trái, xuống tĩnh mạch cửa chính và chụp hình. C: Đi qua tĩnh mạch cửa bên phải. Tắc tĩnh mạch cửa từng nhánh bên phải. D: Chụp kiểm tra sau tắc toàn bộ nhánh phải. Đánh giá thành công kỹ thuật.

 
Hình 2. A: Bệnh nhân tiến hành TACE. B: Sau sau đó cắt gan phải chứa u (13/11/2015). Hình chụp CT sau 10 ngày phẫu thuật. Bệnh nhân xuất viện ổn định, chức năng gan bình thường, gan trái phì đại tốt. 

 

Trước PVE

3 tuần (sau PVE)

5 tuần (sau mổ)

Thể tích gan trái

340 ml

445 ml

785 ml

 (Thể tích gan trái đo trước và sau phẫu thuật 5 tuần, có thực hiện PVE và TACE là 130,8%)


Kết luận 
Nút tĩnh mạch cửa xuyên gan qua da là một phương pháp an toàn và hiệu quả trong các trường hợp chỉ định cắt gan rộng mà phần gan còn lại quá nhỏ. Thực hiện kỹ thuật này giúp mở rộng chỉ định phẫu thuật cắt gan, tạo thêm cơ hội phẫu thuật cho bệnh nhân u gan. Điều trị u gan có kết hợp PVE và TACE cũng là kỹ thuật mới thực hiện, nâng cao hiệu quả phì đại gan cũng như kết quả điều trị u gan. Các kỹ thuật mới, có giá trị lần đầu tiên thực hiện đã góp phần nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy. 


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Atsushi Nanashima M.D, et al., Parameters Associated with Changes in Liver Volume in Patients Undergoing Portal Vein Embolization, 2005.
2. Atsushi Nanashima, M.D., et al. ; Relationship of Hepatic Functional Parameters with Changes of Functional Liver Volume Using Technetium-99m Galactosyl Serum Albumin Scintigraphy in Patients Undergoing Preoperative Portal Vein Embolization: A Follow-Up Report, 2010.
3. Cotroneo AR , P. Innocenti , G. Marano , M. Legnini , R. Iezzi; Pre-hepatectomy portal vein embolization: Single center experience, 2008.
4. David C. Madoff, MD, et al., Transhepatic Portal Vein Embolization: Anatomy, Indications, Considerations, 2002.
5. Hai Liu, M.D., Shaihong Zhu, M.D.; Present status and future perspectives of preoperative portal vein embolization, 2008.
6. Jacomina W. van den Esschert, MD, et al. ;  Portal vein embolization induces more liver regeneration than portal vein ligation in a standardized rabbit model, 2011.
7. Pooja D. Thakrar, MD, and David C. Madoff, MD; Preoperative Portal Vein Embolization: An Approach to Improve the Safety of Major Hepatic Resection, 2011.
8. Sangsoo Park et al. ; Portal Vein Embolization with Use of a New Liquid Embolic Material: An Experimental study, 1999.
9. Thierry de Baere; Preoperative Portal Vein Embolization: Indications and Technical Considerations, 2007.

Họ tên: *
Địa chỉ Email:
Tiêu đề:
Nội dung: *
Mã xác nhận   Nhập dãy số bên dưới
(Lưu ý: Thông tin có dấu * là thông tin bắt buộc nhập)