DSA
TOCE(14/02/2011)

 TRANSCATHERTER OILY CHEMOEMBOLIZATION

(TOCE)

Bs.CKI.Thi Văn Gừng, Bs.CKI. Huỳnh Đức Long, Bs Thái Ngọc Dâng  (Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh BVCR)



 HEPATOCELLULAR CARCINOMA (HCC) AND LIVER METASTASES


Ung thư gan nguyên phát (HepatoCellular Carcinoma) là dạng thường gặp của ung thư gan (91%), và tỉ lệ ung thư gan nguyên phát ngày gia tăng. Hầu hết ung thư gan nguyên phát được phát hiện trên nền xơ gan. 

 Dân cư có nguy cơ cao Southeast Asia, sub-Saharan Africa, Japan, Greece, và Italy. Ở Nhật ung thư gan nguyên phát là nguyên nhân tử vong do ung thư chiếm hàng thứ 3 ở nam giới và hàng thứ 5 ở nữ giới.

Ung thư gan nguyên phát gặp nam nhiều hơn nữ tỉ lệ # 3-6:1. Tuổi trung bình 60-80 tuổi. Tuy nhiên, trong những vùng có tỉ lệ ng thư gan nguyên phát cao có tuổi trung bình trẻ hơn 30-50 tuổi.

Ung thư gan nguyên phát dẫn đến tử vong cao và nhanh. Dự hậu liên quan đến kích thước và chức năng gan. Trong trường hợp không điều trị, theo Ohnishi tỉ lệ sống sót đối với Child A là 37 tháng, Child B là 16 tháng, Child C là 7 tháng. Theo Okuda tỉ lệ sống sót ung thư gan giai đoạn I là 8,3 tháng, giai đoạn II là 2 tháng, giai đoạn III là 0,7 tháng.

Phẫu thuật là lựa chọn điều trị tốt nhất, tuy nhiên do nhiều lý do như: khối u quá lớn, vị trí khối u không thuận lợi, xơ gan nặng, rối loạn chức năng gan, chức năng đông máu, ung thư gan đa ổ … Vì thế ung thư gan còn chỉ định phẫu thuật chiếm tỉ lệ thấp 15-30%. Trong khi đó tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật tương đối cao 36-66%. Do đó, bên cạnh điều trị phẫu thuật còn có nhiều phương pháp điều trị ít xâm lấn khác như:

(1) Transcatheter Oily ChemoEmbolization (TOCE);

(2) Percutaneous Ethanol Injection (PEI)

(3) RadioFrequency (RF) ablation

(4) Microwave ablation

(5) Laser ablation

(6) Cryoablation.

Trong đó TOCE là phương pháp có nhiều triển vọng, hiện đang được áp dụng rộng rải trên nhiều nước. Phương pháp TOCE là phương pháp kết hợp việc tiêm hổn hợp Lipiodol, thuốc chống ung thư cùng với kỹ thuật làm tắc mạch nuôi u bằng Spongel.



VÀI DÒNG LỊCH SỬ


1972 Doyon ở Pháp và sau đó 1978 Yamada ở Nhật đã làm tắc đã làm tắc động mạch gan bằng Gelfoam để điều trị ung thư gan. Tuy nhiên kết quả không được tốt lắm. Năm 1979 Nakaguma ở Nhật, là người đầu tiên tiêm Lipiodol vào động mạch gan để chẩn đoán và điều trị ung thư gan. 1985 Onishi phối hợp Lipiodol và Gelfoam. Sau đó, nhiều tác giả đã dùng Lipiodol như là chất chuyên chở thuốc chống ung thư, Lipiodol được pha trộn thuốc chống ung thư,  hỗn hợp này được bơmvào động mạch nuôi khối ung thư gan, và sau cùng làm tắc mạch máu này bằng Gelfoam. Từ năm 1990 kỹ thuật thông mạch chọn lọc và siêu chọn lọc (đến mạch máu nhỏ nuôi u) đã phát triển mạnh giúp mở rộng hơn chỉ định TOCE.

CƠ SỞ SINH LÝ BỆNH


Hoá trị thuyên tắc (chemoembolization) có hiệu quả ở gan có thể do những yếu tố sau.

Thứ nhất: Gan có hai hệ thống phân phối máu (H-1), trong đó 75-80% là từ tĩnh mạch cửa, còn lại là động mạch gan. Sự cung cấp máu hổ trợ này cho phép tắc động mạch gan an toàn mà không có nhồi máu gan xảy ra.

Thứ hai: 95% ung thư gan nguyên phát thường được cung cấp máu chủ yếu từ dộng mạch gan (H-2), nhất là loại u có vỏ bọc, kích thước lớn, có nhiều mạch máu tân sinh.

Thứ ba: Do kỹ thuật chế tạo ống thông phát triển (H-3) cho phép đặc ống thông ở vị trí chọn lọc để đưa tác nhân điều trị đến u gan  một các an toàn . Ngay cả đối với các mạch máu lạc chổ hoặc u được cung cấp máu từ tuần hoàn phụ thì với ống thông đồng trục nhỏ ta cũng có thể đưa tác nhân điều trị đến u một cách an toàn.

Thứ tư: Lipiodol vào động mạch gan, sẽ đóng vai trò như là một tác nhân chuyên chở thuốc chống ung thư ngấm vào tế bào u, đồng thời sẽ xuất hiện nhanh ở xoang tĩnh mạch quanh u, gây thuyên tắc nơi đó. Cùng với việc làm tắc động mạch gan nuôi u bằng Spongel (H-4) sẽ làm chậm quá trình tẩy rửa hỗn hợp Lipiodol và thuốc chống ung thư, cũng như làm giảm oxy đến u, giúp tăng quá trình tác dụng của thuốclên tế bào u. Như thế khối u bị tấn công hai mặt kiểu “Sandwich” (H-5). Sự phối hợp này làm hoại tử triệt để khối u hơn các kỹ thuật đơn độc trước đây.


CHẨN ĐOÁN


Chẩn đoán ung thư gan dựa vào:

- Lâm sàng

- Xét nghiệm AFP, Viêm gan

- Hình ảnh chẩn đoán (Siêu âm, CT, MRI)

- Kết quả sinh thiết

Hình ảnh và tình trạng lâm sàng sẽ giúp chúng ta lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân. Hình ảnh chẩn đoán có thể miêu tả không chỉ bệnh gan nguyên phát, mà còn cho ta đánh giá tình trạng dịch trong ổ bụng, hạch di căn, huyết khối tĩnh mạch cửa và hoặc huyết khối tĩnh mạch gan. Huyết khối tĩnh mạch cửa có hay không rất quan trọng vì nếu hiện diện huyết khối tĩnh mạch cửa là một chống chỉ định tương đối (đối với điều trị thuyên tắc). Hình ảnh chẩn đoán cũng giúp cho ta tiên lượng hiệu quả điều trị can thiệp.


PHÂN LOẠI

Child

Thông số được dùng, để đánh giá mức độ xơ gan theo sự phân loại của Child dựa vào bilirubin và albumin huyết thanh, ascites, bệnh não gan (hepatic encephalopathy), và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.

Childs A: Albumin >3,5g/dL, Bilirubin < 2mg%, không ascite cũng như không hepatic encephalopathy. Tiên lượng tốt

Childs C: Albumin <3g/dL, Bilirubin >= 3mg%, hiện diện ascite hoặc hepatic encephalopathy. Tiên lượng xấu nhất

Childs B: Còn lại

Okuda

Chỉ dựa vào 4 dấu hiệu lâm sàng.

1. Kích thước u > 50% thể tích gan.

2. Ascites

3. Albumin <3g/dL

4. Bilirubin >3mg/dL

Giai đoạn I: Không có các triệu chứng trên

Giai đoạn II: Có một hoặc hai triệu chứng trên.

Giai đoạn III: Có ba hoặc bốn triệu chứng trên.


CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH


Chỉ định

- Ascites có thể kiểm soát

- Không di căn ngoài gan

- Thể tích u < 60% thể tích gan

- Không huyết khối tĩnh mạch cửa chính

- Không dò ĐM-TM

- Bil toàn phần < 3mg%. SGOT, SGPT<300U


Chống chỉ định

Tuyệt đối:

1. Tắc toàn bộ tĩnh mạch cửa chính

2. Bil toàn phần > 3mg%

3. Xơ gan giai đoạn cuối (loại C theo phân loại Child-Pugh)

Tương đối:

1. Ascite không kiểm soát được

2. Tắc nhánh (P) tĩnh mạch cửa.

3. Di căn ngoài gan

4. Suy gan nặng, suy thận nặng.

5. Dị ứng Iode.

6. Tổng trạng kém.


GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH GAN

Động mạch gan

Ở người trưởng thành, động mạch gan nhỏ hơn động mạch lách, nhưng lớn hơn động mạch vị trái. động mạch gan chung bắt nguồn từ chổ thân tạng chia đôi , chạy hướng sang phải và hướng lên trên cho ra động mạch vị tá và đổi tên thành động mạch gan riêng (H-6). Sau đó, động mạch gan riêng chia đôi thành nhánh gan (P) và nhánh gan (T) (H-7). Động mạch gan chung có thể cực ngắn hoặc không tồn tại (H-8). Động mạch gan riêng có thể không có (H-9). Động mạch túi mật thường xuất phát từ động mạch gan (P) (H-10). Nó có thể bắt nguồn từ bản thân động mạch gan hoặc từ các động mạch khác như động mạch vị tá tràng.

Các biến thể của động mạch gan

Hơn 40%, nguồn gốc và lộ trình đường đi của động mạch gan thay đổi. (H-11)

Loại 1

Động mạch gan xuất phát từ động mạch  mạc treo tràng trên. Động mạch  gan chung chạy ngang hoặc chạy phía sau đầu tụy (H-11) (H-12).

Loại 2

Sự phân chia sớm động mạch gan chung thành động mạch gan phải và động mạch gan trái. Động mạch  gan phải và động mạch  gan trái có thể bắt nguồn từ thân tạng. Động mạch  vị tá xuất phát từ động mạch  gan phải. (H-11).

Loại 3

Động mạch  gan phải xuất phát từ động mạch  mạc treo tràng trên và động mạch  gan trái xuất phát từ thân tạng (H-11. H-13).

Loại 4

Động mạch  gan trái xuất phát từ động mạch  vị trái, trong khi động mạch  gan phải từ thân tạng (H-14,H-15,H-16,H-11)

Loại 5

Động mạch gan phải và trái xuất phát từ thân tạng, nhưng có một động mạch gan phải phụ xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch gan phải phụ thường là nhánh đầu tiên của động mạch mạc treo tràng trên

Loại 6

Động mạch gan trái phụ xuấtphát từ động mạch vị trái (H-11).



Loại 7

Động mạch gan trái phụ xuất phát từ động mạch gan phải (H-11).

Loại 8

Động mạch gan phải chạy phía trước ống mật chung. (H-11).

Các nhánh ngoài gan cung cấp máu cho u gan.

Một số khối u lớn nằm ngoại biên hoặc một số khối đã được TOCE, có thể có những nhánh động mạch ngoài gan đến nuôi u. Những nhánh này, có thể xuất phát từ động mạch thận phải, động mạch hoành dưới, động mạch liên sườn, động mạch vú trong, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch lách. Thường tắc các nhánh phụ ngoài gan đến nuôi u, khó hơn tắc động mạch gan nuôi u. Để thủ thuật thuyên tắc an toàn, tránh hiện tượng trào ngược vào mạch máu không mong muốn, chúng ta phải đặt đầu ống thông nằm vị trí an toàn.


THỦ THUẬT

Mục đích

Làm tổn hại tối đa tế bào u  và tổn thương thật ít tế bào gan lành, nhằm không gây rối loạn chức năng gan sau thủ thuật. Vì thế đưa ống thông càng gần khối u càng tốt.

Thủ thuật

Ứng dụng phương pháp Seldinger. Đâm kim động mạch đùi, luồn introducer vào động mạch đùi. Sau đó đưa ống thông Yashiro (hoặc Renal, Simmon, Cobra…) 5F hoặc 6F chụp mạch chẩn đoán và đánh giá hệ tĩnh mạch cửa. Dùng ống thông 3F, đồng trục, chụp chọn lọc các nhánh nuôi u và tiến hành bơm hỗn hợp hoá trị thuyên tắc. Trước khi bơm hỗn hợp này có thể tiêm lidocaine 1% hoặc xylocain 2% 2ml vào động mạch, để giúp giảm đau và tránh co thắt, nếu trong quá trình bơm bệnh nhân vẫn còn đau thì có thể cho thêm lidocaine 1% hoặc xylocain 2%. Sau cùng dùng Spongel hoặc PVA (polyvinyl alcohol) có kích thước 250-400 µm làm tắc mạch. Trong suốt giai đoạn bơm hỗn hợp hoá trị và chất thuyên tắc phải dùng màng hình để theo dỏi. Sau cùng chụp hình kiểm tra hiệu quả thủ thuật.

Lưu ý: Nếu khối u lớn nằm bề mặt gan hoặc các khối u được tiến hành TOCE nhiều lần mà vẫn còn tăng quang thì cần tìm tuần hoàn bàng hệ ngoài gan đến nuôi khối u.

Thuốc

Lipiodol Ultrafluid (Guerbet, France) 3-20ml, Farmorubicin 10-100mg tuỳ theo kích thước u, chức năng gan, phối hợp thêm Mitomycine C 5-20mg. Chất chống ung thư được pha với một lượng thuốc cản quang thích hợp (để có độ nhớt với Lipiodol). Sau đó trộn hỗn hợp thuốc chống ung thư, thuốc cản quang với Lipiodol và tiêm vào mạch máu nuôi u qua ống thông 3F

Lipiodol

Lipiodol được xem như tác nhân cản quang, tác nhân thuyên tắc, và là chất chuyên chở thuốc chống ung thư tới tế bào gan. Nó có ái lực tốt với tế bào ung thư. Nó tích tụ chủ yếu ở u giàu mạch máu, xoang quanh u, ở nơi này nó bị tẩy rửa chậm hơn nhu mô gan kế cận.

Lipiodol liều cao dễ dẩn đến hoại tử gan, suy gan cấp. Liều lipiodol thường được sử dụng 5-10ml, an toàn <25ml, liều lượng dùng tuỳ theo kích thước khối u và chức năng gan (Xml tối đa nhỏ hơn hay bằng 1,5 thiết diện lớn nhất của khối u).

Thuốc chống ung thư

Các loại thuốc chống ung thư thường được dùng là: Farmorubicin, cisplatin, mitomycin-C, 5-fluorouracil. Các loại thuốc này có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp.

Tại Bệnh viện Chợ Rẩy, Thuốc chống u thư được sử dụng đa hoá trị, theo kích thước u, thể trạng chung và chức năng gan, tránh liều cao [( Farmorubicin trung bình 30mg (10-100mg), mytomycin-C 10mg (5-40mg)]

Spongel

Spongel được cắt thành các mẫu nhỏ, trộn thuốc cản quang và được tiêm vào động mạch nhằm mục đích tăng sự giữ lipiodol và thuốc chống ung thư lại khối u và làm chậm quá trình tẩy rửa các chất này.


SAU THỦ THUẬT


Hội chứng sau thuyên tắc (sốt nhẹ, nôn ói, đau tức vùng gan). Thường kéo dài từ 1-7 ngày, chỉ cần điều trị triệu chứng.

Kháng sinh

Bệnh nhân có thể trở về nhà sau 5 ngày hoặc khi có các triệu chứng sau thuyên tắc mất.

Chụp CT bụng  không và  có cản quang 10-14 ngày sau thủ thuật. Nếu nghị ngờ có biến chứng như thuyên tắc mạch không mong muốn thì có thể tiến hành CT lại sớm hơn. Bởi vì tác nhân thuyên tắc là một hỗn hợp hoá chất chống ung thư và lipiodol, nên đậm độ của u trên CT có thể được nhìn thấy là sự kết hợp giữa nhu mô u hoại tử và đậm độ cản quang của lipiodol. CT cũng có thể cho ta thấy các biến chứng như vị trí tắc mạng không mong muốn, cũng như ascites, tràn dịch màng phổi.

Alpha-fetoprotein được thử lại sau 6 tuần.

Sự thuyên tắc có thể lập lại sau 6 - 8 tuần.

Nếu kết quả tốt, sau 3 tháng thấy kích thước khối u có thể giảm, trong một số trường hợp có thể tiêu hoàn toàn khối u (hiếm). Đáp ứng điều trị ghi nhận khoảng 70% trường hợp và giảm triệu chứng 90-100% bệnh nhân.

Tỉ lệ biến chứng

Theo tác giả Chung tỉ lệ biến chứng mà mà tác giả đã gặp trong lô nghiên cứu:

- Hội chứng sau thuyên tắc (15.1%)

- Tổn thương gan (30.8%): Bất thường chức năng gan, suy gan cấp, nhồi máu gan.

- Nhồi máu túi mật (14%)

- Thuyên tắc mạch không mong muốn (4.6%)

- Chảy máu dạ dày-ruột (2.8%)

- Nhiễm trùng máu (2.6%)

- Tắc mạch phổi (1.7%)

- Nhồi máu lách (1.1%)

- Vỡ u (0.8%)

- U mật trong gan (Intrahepatic biloma) (0.8%)

- Ap xe gan (0.3%)

- Tổn thương tủy sống (0.3%)

- Tử vong trong vòng 30 ngày (2.6%)

Tỉ lệ biến chứng trong lô nghiên cứu của Sakamoto (1998):

- Suy gan cấp (0.26%)

- Ap xe gan (0.22%)

- U mật trong gan (Intrahepatic biloma) (0.87%)

- Nhồi máu gan (0.17%)

- Phình mạch trong gan đa ổ (0.26%)

- Viêm túi mật / Nhồi máu túi mật (0.30%)

- Nhồi máu lách (0.08%)

- Tổn thương niêm mạc dạ dày-ruột (0.22%)

- Nhồi máu / thuyên tắc phổi (0.17%)

- Vỡ u (0.04%)

- Variceal bleeding (0.13%)

- Biến chứng liên quan tới ống thông (1.52%)

- Thủng thân tạng hoặc các nhánh của nó (0.17%)


TÓM LẠI

Tóm lại TOCE là kỹ thuật tương đối an toàn, có thể áp dụng rộng rải, nhưng giá thành còn cao.

Từ năm 1977, TOCE đã được thực hiện ở Nhật, nó được xem như phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho những ung thư gan nguyên phát  không thể cắt bỏ. Ở các nươc phương Tây, thủ thuật này được giới thiệu vào khoảng giữa năm 1980.

Tại Bệnh Viện Chợ Rẫy phương pháp này được áp dụng từ năm 1999.



 HÌNH ẢNH


H-1: A- Chụp chọn lọc thân tạng cho ta thấy sơ đồ phân bố bình thường của động mạch gan. B- Sơ đồ tĩnh mạch cửa và lách

H-2:HCC được nuôi chủ yếu bởi động mạch gan

H-3:Các dạng ống thông dùng để chụp thân tạng.

H-4: Songel được cắt nhỏ



H-5:Bánh Sandwich

H-6: Chụp chọn lọc thân tạng, thấy được động mạch lách, vị trái, gan chung, gan riêng, vị tá tràng, gan (P), gan (T) gặp khoảng 40%-->50% dân số.

H-7:. Chụp chọn lọc thân tạng cho thấy sự phân bố bình thường động mạch gan và động mạch lách. Thân tạng nằm ngang.

H-8: A, Sơ đồ thân tạng, cho thấy vắng mặt ĐM gan chung. ĐM vị tá xuất phát trực tiếp từ chổ chia đôi của thân tạng. ĐM gan riêng chia thành ĐM gan (T) và ĐM gan (P). B, Thì chậm cho thấy TM lách và TM gan bình thường.

H-9: Chụp chọn lọc thân tạng, cho thấy không có ĐM gan riêng. .ĐM gan chung chia ba thành ĐM gan (T), (P) vàvị tá.

H-10: ĐM túi mật thường xuất phát từ ĐM gan (P).

H-11: Sự biến đổi ĐM gan.

H-12: Sự thay đổi của ĐM gan. Type 1. Thay đổi của toàn bộ ĐM gan chung. A, Chụp thân tạng chỉ chao thấy ĐM vị tá, ĐM gan (T) và ĐM lách. Bệnh nhân ày có thể có ĐM gan (T) phụ rất nhỏ, bắt nguồn từ ĐM vụ trái. B, Toàn bộ ĐM gan chung xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên.

H-13: Sự thay đổi ĐM gan. Type 3. ĐM gan (P) lạc chổ. A, Thân tạng cho thấy ĐM vị(T) có nguồn gốc tư ĐM gan chung. B, ĐM gan (P) xuất pháttừ ĐM mạc treo tràng trên.

H-14:ĐM gan (T) bắt nguồn từ ĐM vị (T).ĐM gan giữa hoặc ĐM phân thùy IV bắt nguồn từ ĐM gan (P). ĐM lách dài ngoằn ngoèo.

Hình ảnh TOCE


Họ tên: *
Địa chỉ Email:
Tiêu đề:
Nội dung: *
Mã xác nhận   Nhập dãy số bên dưới
(Lưu ý: Thông tin có dấu * là thông tin bắt buộc nhập)